Психические и поведенческие расстройства при ВИЧ-инфекции и СПИДе

О.Г. Сыропятов, Н.А. Дзеружинская, В.А. Солдаткин, В.И. Крылов, А.Я. Перехов
Психические и поведенческие расстройства при ВИЧ–инфекции и СПИДе Учебное пособие

Украинская военно-медицинская академия МО Украины

Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца

Ростовский государственный медицинский университет Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Восточно-европейская академия психотерапии им. Принца А.П. Ольденбургского

Рекомендовано к печати и внедрению проблемной комиссией «Психиатрия» МЗ и НАМН Украины (протокол №14 от 25.09.12 г.).

Утверждено центральной методической комиссией Ростовского государственного медицинского университета

Протокол № 3 от 06.11.12 г.

Рецензенты:

Игумнов С.А. – доктор медицинских наук, профессор, директор Республиканского Научно-практического Центра Психического Здоровья, Республика Беларусь.

Бухановский А.О. – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры психиатрии и наркологии Ростовского государственного медицинского университета, президент ЛРНЦ «Феникс».

Глава 1 Проблема ВИЧ-инфекции и СПИДа

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) впервые был описан в Атланте (США) в 1981 г. С тех пор наблюдается катастрофический рост заболеваемости с так называемым удвоением численности заболевших каждые 6 месяцев. В настоящее время это заболевание зарегистрировано в 140 странах мира. ВИЧ-инфекция географически распространена повсеместно. Согласно статистическим данным ВОЗ, из десяти ведущих причин смерти ВИЧ/СПИД занимает седьмое место (2004 г.). Общемировая статистика показывает, что с ВИЧ/СПИД живет 33 млн человек, из них 30,8 млн взрослых и 2,0 млн детей в возрасте до 15 лет.

Согласно официальной статистике за период 1987 – 2011 гг., в Украине официально зарегистрировано 202787 случаев ВИЧ-инфекции среди граждан Украины, в том числе 46300 случаев заболевания СПИДом и 24626 случаев смерти от СПИДа. 120 тыс. ВИЧ-инфицированных пациентов пребывает на диспансерном учете в центрах СПИДа, которых в Украине 42. Масштабы эпидемии ВИЧ-инфекции постепенно возрастают – количество официально зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции ежегодно увеличивается, начиная с 1999 г. В 2011 г. в Украине зарегистрировано 21177 новых случаев ВИЧ– инфекции (46,2 на 100 тыс. населения) – это наивысший показатель за весь период наблюдения за ВИЧ-инфекцией в Украине.

Ситуацию в России наиболее четко характеризует Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 13 февраля 2012 г. № 16 «О неотложных мерах по противодействию распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации» ( Зарегистрировано в Минюсте РФ 22 марта 2012 г., регистрационный № 23584):

«Я, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации, Г.Г. Онищенко, проанализировав эпидемиологическую обстановку по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации, порядок организации, объем и эффективность противоэпидемических мероприятий, направленных на противодействие распространению этой инфекции, установил, что сохраняющийся высокий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией, не снижающиеся темпы прироста новых случаев заражения, увеличение общего числа ВИЧ-инфицированных и активизация выхода эпидемии из уязвимых групп населения в общую популяцию свидетельствуют о том, что организационные и профилактические мероприятия, направленные на борьбу с этой инфекционной болезнью, осуществляются на недостаточном уровне и не позволяют добиться ощутимых результатов в борьбе с эпидемией ВИЧ-инфекции.

В Российской Федерации, по предварительным данным на 31.12.2011, нарастающим итогом зарегистрировано 650231 ВИЧ-инфицированных граждан страны, что составляет 0,4% от всего населения, из них 5 844 детей в возрасте до 15 лет, а среди возрастной группы 15-49 лет инфицированы ВИЧ 0,7% населения. Ситуация имеет стойкую тенденцию к ухудшению, распространенность ВИЧ-инфекции увеличивается. Так, на конец 2010 года россияне, живущие с установленным диагнозом ВИЧ, составляли 0,340%, а в 2011 – 0,387 % от числа всего населения страны.

За 12 месяцев 2011 года выявлено более 62 000 новых случаев ВИЧ-инфекции, среди которых отмечается значительное увеличение числа новых выявленных случаев в возрастной группе 30-40 лет. Тенденция увеличения случаев инфицирования в данной возрастной группе прослеживается с 2000 года, когда было зарегистрировано 9% людей, живущих с ВИЧ, в 2010 году их доля составила 36,9%, в 2011 – 42,1%, что свидетельствует об активном вовлечении лиц этого возраста в модели рискованного поведения.

Наибольшее распространение вирус иммунодефицита человека получил среди мужчин 30-35 лет, где удельный вес инфицированных ВИЧ от общего числа населения составил 2,2% и среди женщин в возрасте 25-34 лет – 1%.

Смещение эпицентра эпидемии ВИЧ-инфекции в старшие возрастные группы населения, где профилактические программы практически не проводились, свидетельствует об острой необходимости разработки методологии и расширения профилактических программ на рабочих местах.

По данным мониторинга, в Российской Федерации умерло по разным причинам 102742 ВИЧ-инфицированных, в т.ч. за 2011 год 18 414, что на 17,5% больше, чем в позапрошлом году. Вместе с тем необходимо отметить, что вследствие развития собственно ВИЧ-инфекции умерли 5568 человек (30,2%), остальные умершие погибли от причин, не связанных с ВИЧ (передозировки наркотиков, насильственная смерть, суициды, заболевания, не связанные с ВИЧ, и др.).

Случаи ВИЧ-инфекции зарегистрированы во всех субъектах Российской Федерации. Особенно неблагополучная ситуация сложилась в Кемеровской, Самарской, Новосибирской, Оренбургской, Ленинградской, Ульяновской, Иркутской, Тверской, Челябинской областях, Ханты-Мансийском автономном округе, Пермском и Алтайском краях.

Неудовлетворительно организованная и недостаточно эффективная работа по профилактике и борьбе с наркоманией приводит к тому, что в большинстве субъектов Российской Федерации на протяжении ряда лет основной причиной заражения ВИЧ-инфекцией в России продолжает оставаться внутривенное введение наркотиков нестерильным инструментарием, составляя к настоящему времени 57,6% от всех новых случаев заражения.

Темпы развития наркомании приобрели масштабы, непосредственно угрожающие здоровью нации. Число зарегистрированных потребителей наркотиков за последние 5 лет возросло на 10%. Среди всех зарегистрированных наркозависимых потребители инъекционных наркотиков составляют 72%, а распространенность в ряде регионов страны инъекционного потребления наркотиков составляет 2-3% от общей численности населения. Данный способ употребления носит, как правило, коллективный характер, связан с различными поведенческими факторами риска, такими как: совмещение различного рискованного поведения, промискуитет, оказание сексуальных услуг, пренебрежение к использованию индивидуальных средств профилактики, что способствует заражению ВИЧ.

Большинство программ по профилактике ВИЧ-инфекции в наиболее уязвимых группах населения, успешно осуществлявшиеся в предыдущие годы, практически свернуты, а профилактические мероприятия, проводимые среди общей популяции населения и основывающиеся исключительно на пропаганде здорового образа жизни, малоэффективны для указанных групп населения.

Только комплексный и сбалансированный подход, учитывающий необходимость использования, как морально нравственных аспектов, так и специальных мероприятий, предназначенных непосредственно и целенаправленно для представителей наиболее уязвимых групп населения, приносит результаты. Позитивный опыт организации и осуществления такой работы имеется в Астраханской, Воронежской, Псковской, Липецкой, Калужской, Пензенской, Нижегородской, Томской областях. В остальных субъектах Российской Федерации мероприятия по противодействию распространению ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков и лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату, проводятся в недостаточном объеме, при отсутствии должной координации и сотрудничества со стороны органов государственной власти, неправительственных и общественных организаций, работающих в этой области, а также органов и учреждений здравоохранения.

Наркотический путь распространения ВИЧ-инфекции тесно связан с половым, что подтверждается исследованиями, проведенными в рамках приоритетного национального проекта в 2007 – 2009 гг. Так, от 15 до 50% потребителей внутривенных наркотиков женского пола были вовлечены в оказание сексуальных услуг. Гетеросексуальный контакт, как основной путь заражения, был указан у 39,2% впервые выявленных ВИЧ-позитивных и отмечается его продолжающийся рост (2011г. – 39,9% , 2010 г. – 38,9%, 2009 г. – 36,2%, 2008 г. – 35,1%). Увеличивается доля ВИЧ-позитивных лиц, заражение которых связано с половыми контактами между мужчинами, в 2011 году их доля составила почти 1,5%, увеличившись за последние 5 лет в два раза.

Серьезные недостатки имеют место в проведении диагностических исследований на ВИЧ-инфекцию. Несмотря на высокий уровень обследования населения в 2011 году, составивший более 24,7 млн (104,4% от запланированного годового объема), значительно сократилось количество обследуемых из числа групп риска, что безусловно оказывает негативное воздействие на эпидемиологическую обстановку в стране, препятствует объективному анализу ситуации в целом и затрудняет прогнозирование ее развития в будущем.

Так, среди потребителей наркотиков зарегистрировано снижение числа проведенных тестов на ВИЧ в 2011 году на 7,9% по сравнению с 2010 годом; среди больных вензаболеваниями – на 7,4%, среди лиц, находящихся в местах лишения свободы, – на 12,0%.

В нескольких субъектах Российской Федерации зафиксированы низкие показатели работы по обследованию населения на ВИЧ-инфекцию: Кабардино-Балкарская Республика (66,5%), Республика Карелия (85,7%), Приморский край (87,2%), Карачаево-Черкесская Республика (90%), Республика Адыгея (91,8%), Новосибирская область (91,6%) от плана.

По данным эпидемиологического мониторинга, лабораторные обследования (вирусная нагрузка и иммунный статус), необходимые для обеспечения контроля за состоянием здоровья ВИЧ-инфицированных и проведения им антиретровирусной терапии в соответствии с требованиями действующих стандартов оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, выполнены в недостаточных объемах, что снижает эффективность лечения ВИЧ-инфекции и негативно сказывается на противоэпидемической составляющей антиретровирусной терапии.

Среди лиц, состоящих на диспансерном наблюдении, обследованы по определению иммунного статуса 73,7% пациентов, по определению вирусной нагрузки только 56%.

Следует отметить неудовлетворительное качество лабораторного сопровождения в части обследования на вирусную нагрузку при проведении диспансеризации в республиках Башкортостан, Кабардино-Балкария, Дагестан, Карачаево-Черкесия, Марий Эл, Северная Осетия – Алания, Удмуртия, Алтайском, Красноярском, Краснодарском, Пермском, Приморском, Ставропольском краях, Архангельской, Волгоградской, Ивановской, Калужской, Кемеровской, Кировской, Ленинградской, Новосибирской, Самарской, Тверской, Тамбовской областях, г. Санкт-Петербург.

Возросла распространенность первичной резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам. По предварительным данным исследования, проведенного в 2010 году, в стране впервые был обнаружен средний уровень (5-15%) распространенности передаваемой лекарственной устойчивости ВИЧ, что может потребовать пересмотра стандартов лечения и схем терапии ВИЧ-инфекции первого ряда. Ситуация усугубляется высокой гомогенностью ВИЧ-1 на территории страны в целом, т.к. подавляющее большинство инфицированных ВИЧ (более 90%) были инфицированы субтипом А1.

До настоящего времени отсутствует единый набор индикаторов раннего предупреждения развития резистентности ВИЧ, не унифицированы способы сбора, накопления, обработки, анализа и передачи информации. Не разработаны нормативные документы по профилактике распространения резистентности ВИЧ к антиретровирусной терапии, отсутствует стратегия предупреждения распространения резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам.

Основным СПИД-индикаторным заболеванием в России продолжает оставаться туберкулез. Именно это заболевание является основной причиной летальных исходов и среди причин смерти, связанных с инфекцией ВИЧ, туберкулез, как вторичное заболевание, составляет более 60%.

По данным эпидемиологического мониторинга, 23% ВИЧ-инфицированных, состоящих на учете в Центрах СПИДа в 2011 году, не были обследованы на туберкулез. Из прошедших диспансеризацию ВИЧ-инфицированных, обследованы на туберкулез только 80%. Остались не обследованными на туберкулез в 2011 году 96 016 ВИЧ-позитивных.

Неудовлетворительно организована работа по обследованию на туберкулез ВИЧ-инфицированных, состоявших на учете в Центрах СПИД, в Карачаево-Черкесской Республике (обследовано 39,3%), Республике Карелия (43%), Архангельской области (59,8%), Смоленской области (59,5%), Забайкальском крае (60,3%), г. Санкт-Петербург (66,6%), Кабардино-Балкарской Республике, Чеченской Республике, Костромской, Ярославской областях (66%), Республике Саха (67%), Камчатском крае (68%), г. Москва (71%).

Не решена полностью проблема внутрибольничного инфицирования ВИЧ. Так, при проведении эпидемиологического расследования по поводу выявления ВИЧ-инфекции у детей, чьи родители были здоровы, ретроспективно были выявлены очаги внутрибольничного инфицирования: в Пензенской области – 1, в Чеченской Республике – 3, в Ростовской области – 1, с общим числом пострадавших 13 человек. Из них 5 детей инфицировано при перинатальном контакте ВИЧ-инфицированными матерями. До обнаружения наличия ВИЧ-инфекции у контактных детей они неоднократно находились в детских стационарах и лечились как ВИЧ-отрицательные.

Во всех эпизодах причиной инфицирования являлись: халатность при выполнении противоэпидемических мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях, недостатки в организации работы по выявлению ВИЧ-инфекции у беременных женщин, непроведение химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

При росте числа ВИЧ-инфицированных и увеличения количества медицинских манипуляций, проводимых при оказании им стационарной и амбулаторной медицинской помощи, за последние 5 лет число зарегистрированных случаев травматизации медицинского персонала возросло в 1,5 раза, что влечет за собой необходимость своевременной организации и проведения химиопрофилактики профессионального заражения ВИЧ для большего числа медицинских работников и обеспечения лечебно-профилактических организаций антиретровирусными препаратами для этих целей.

Отмечается крайне негативная тенденция, связанная с регистрацией случаев инфицирования детей при грудном вскармливании. По данным Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в 2009 году выявлено 12 инфицированных детей, в 2010 – 16, в 2011 – 18, из них: в Новосибирской области – 6, Волгоградской – 4, Тюменской – 2, Брянской – 1, Вологодской – 1, Челябинской области – 1, Алтайском крае – 1, Красноярском крае – 2.

Установлены факты сокрытия ВИЧ-инфицированными отцами/ половыми партнерами наличия у них заболевания, что послужило в дальнейшем причиной заражения ВИЧ матери и ребенка, находившегося на грудном вскармливании».

Заболевание стремительно распространяется среди населения планеты. По мнению международных экспертов, Центральная и Восточная Европа, а также страны бывшего Советского Союза являются одним из регионов, где эпидемия ВИЧ/СПИДа распространяется наиболее быстрыми темпами. Подсчитано, что приблизительно 1,6 миллиона человек в регионе заражены ВИЧ. Это катастрофическое число представляет почти 20-кратный рост заболевания менее, чем за десятилетие (UNAIDS 2005 г). Зарегистрированные случаи инфицирования составляют при этом относительно малую часть 410 миллионного населения в регионе, всего 0,4 %; реальное же количество значительно выше. ВИЧ/СПИД затрагивает как общины и всю структуру общества, так и отдельных индивидуумов и их близких – партнеров и родственников. Социально-экономические условия в регионе – массовая безработица, трудовая миграция, экономическая неопределенность и ухудшающая система здравоохранения – благоприятствуют распространению инфекции. С этим связан целый ряд психических нарушений, включая высокий процент самоубийств, злоупотребление наркотиками, алкоголизм и депрессию. К сожалению, службы здравоохранения не в состоянии удовлетворить нужды людей с проблемами психического здоровья. ВИЧ/СПИД и проблемы психического здоровья требуют дополнительного внимания как по отдельности, так и в связи друг с другом (GIP, 2006).

СПИД – это заболевание, передающееся медленным ретровирусом (Т-клеточный лимфотрофический вирус), который обладает лимфотропными и нейротропными свойствами и, следовательно, может непосредственно поражать нервную систему, вызывая разнообразные неврологические (миелопатия, невропатия) и психические (аффективные и психопатоподобные нарушения, деменция, психозы) расстройства. Вирус (ВИЧ) обнаруживается в крови, сперме, слезах, цервикальных и вагинальных выделениях, слюне и спинномозговой жидкости, грудном молоке заболевших и носителей.

У инфицированных лиц в сыворотке крови формируются и определяются антитела к вирусу ВИЧ. Такие лица считаются серопозитивными. Не у всех серопозитивных по ВИЧ-вирусу лиц развивается СПИД, но они составляют группу риска по возможному развитию у них этого заболевания. Так, в Африке по некоторым данным поражено вирусом СПИДа около 25% населения, однако у большинства из них клинических признаков заболевания СПИДом не обнаруживается. Лишь у 35% серопозитивных лиц развивается СПИД.

Период времени между инфицированием и возникновением антител (так называемый инкубационный период) может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Соотношение серопозитивных по вирусу СПИДа мужчин и женщин составляет в Африке 1:1, в США – 15:1. В настоящее время число страдающих СПИДом женщин составляет 6–7% общего числа больных.

Вирус передается от человека к человеку через жидкостные среды организма (например, сперма, кровь), при внутривенных инъекциях, оперативных вмешательствах, при переливании крови, содержащей ВИЧ (2%), при беременности и родах, не исключено заражение через грудное молоко. Описаны случаи инфицирования при трансплантации органа от больного СПИДом и при искусственном осеменении от инфицированного донора. Убедительных данных о передаче вируса СПИДа бытовым (через слюну, пищу) и воздушно-капельным путем пока не получено. Члены семьи ВИЧ-инфицированных лиц и медицинские работники не поражаются СПИДом при соблюдении мер предосторожности.

Традиционно группой высокого риска по заражению СПИДом являются гомосексуалисты, бисексуалы, у которых заражение происходит через микротравмы слизистой прямой кишки, возникающие при анальных половых сношениях, а также наркоманы с внутривенным способом введения наркотических средств.

Для мужчин наиболее частым путем заражения являются гомосексуальные половые контакты (от 70 до 80%). Заражение мужчин путем гетеросексуального контакта встречается редко, не более 1% случаев. В этих случаях чаще происходит передача вируса от мужчины к женщине, а не наоборот.

Из женщин наиболее часто заболевают наркоманки, использующие внутривенный способ введения наркотика, и проститутки.

Новорожденные дети заражаются через плаценту от инфицированных матерей. Риск рождения пораженного СПИДом ребенка от матери–носительницы вируса составляет 30–50%.

Глава 2 Психиатрические аспекты ВИЧ-инфекции и СПИДа

ВОЗ считает, что СПИД «значительно» влияет на психическое здоровье. От 38% до 73% пациентов с ВИЧ/СПИДом, как минимум, имеют одно психическое расстройство в течение жизни, и до 20% людей, живущих с ВИЧ/СПИД (ЛЖВС) обнаруживают психические расстройства в виде ранних медицинских проявлений СПИДа.

В ряде стран среди ВИЧ-инфицированных была обнаружена более высокая распространенность проблем психического здоровья, чем среди других категорий населения (UNAIDS, 2004). Психические расстройства могут предшествовать диагнозу ВИЧ и могут быть обострены связанными с ним стрессорами, включая некоторые лекарственные препараты против ВИЧ. ВИЧ-инфицированные страдают от множественных проблем, которые могут проявиться на разных стадиях болезни. Они могут переживать разного рода психологические и психосоциальные проблемы на протяжении всего периода жизни с болезнью и приспосабливания к ней. Поэтому для людей, живущих с ВИЧ и СПИДом, жизненно важно получать помощь в связи с проблемами психического здоровья, как ради их собственного блага, так и для контроля за распространением ВИЧ (табл. 1).

Таблица 1:

Почему ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом нуждаются в психической поддержке (GIP)

Психические расстройства, связанные с ВИЧ/СПИД, могут появляться в результате осознания человеком, что он болен смертельной болезнью или быть результатом психосоциального стрессора, сопутствующего болезни, таким, например, как стигма и дискриминация (т.е., иметь психогенное происхождение). Психические расстройства также могут появляться в результате неврологических изменений центральной нервной системы вследствие поражающего воздействия ВИЧ, вирусов оппортунистических инфекций, или соответствующего лечения (т.е., иметь экзогенно-органический генез).

2.1 Психогенные психические расстройства у ВИЧ-инфицированных больных

Стремительные экономические и социальные перемены в Восточной и Центральной Европе, а также в странах бывшего СССР сопровождались спадом в сфере психического здравоохранения, растущими показателями расстройств, связанных с потреблением наркотиков и алкоголя, насилием, депрессией и самоубийствами (табл. 2).

Таблица 2.

Проблемы психического здоровья в Центральной и Восточной Европе и странах бывшего СССР (GIP)

Коренные изменения образа жизни на постсоветском пространстве привели к тотальному нарушению социальной адаптации населения, которые описываются отечественными авторами как «социально-стрессовое расстройство» (Ю.А. Александровский, 2009).

В этом контексте следует отметить, что пациенты с ВИЧ/СПИДом сталкиваются с большим количеством стрессоров, которым подвергаются все люди, и особенно пациенты с хроническими заболеваниями: продолжительный дискомфорт, физический спад, физическая и финансовая зависимость и необратимая смерть. Эти факторы способствуют преобладанию психических расстройств среди людей с хроническими заболеваниями (30-50%) по сравнению со здоровым населением (15-30%); частота суицида у них в 7-37 раз выше, чем в других демографически сравниваемых группах. И все же, пациенты с ВИЧ/СПИДом сталкиваются с множеством дополнительных проблем, с которыми обычные больные люди не встречаются. В силу того, что ВИЧ/СПИД – болезнь передаваемая половым путем, ЛЖВС часто видят своих любимых страдающими и умирающими раньше них, кроме того, они постоянно чувствуют приближающуюся потерю, страдание и страх за свою смерть. Они также испытывают отказ и ограничения в половой жизни. Кроме этого, выраженная стигма и дискриминация постоянно сопровождает ВИЧ/СПИД. По мнению Джонатана Манна, бывшего директора Глобальной Программы ВОЗ по СПИДу, СПИД несет за собой три отличительные эпидемии, включая «эпидемию ВИЧ, эпидемию СПИДа, и эпидемию стигмы, дискриминации и отречения». Стигма и дискриминация, связанные со СПИДом, могут привести к отсутствию поддерживающей сети для ЛЖВС, что более увеличивает их шансы на психические заболевания.

Исследования, проведенные на пяти контингентах (Таиланд, Заир, Кения, Бразилия и Германия) выявили преобладание психических расстройств среди ВИЧ положительных лиц по сравнению с ВИЧ отрицательными, указали на глобальный характер вопросов психического здоровья среди данного населения. Отмечено, что проблемы психического здоровья могут предшествовать диагнозу ВИЧ-инфекции, появиться на разных стадиях болезни ВИЧ и усугубиться при сопутствующих стрессовых факторах, включая использование некоторых ВИЧ-лекарств.

Выявлено множество стрессовых факторов, оказывающих влияние на психологическое состояние носителя ВИЧ. Это – решение рассказывать о своем ВИЧ статусе, выбора лекарств, лечения, тяжелая утрата, репродуктивные вопросы, проблемы с семьей и во взаимоотношениях. До проведения теста на ВИЧ следует проводить психологическое консультирование для профилактики стрессовых расстройств (H.I. Kaplan & B.J. Sadock, 1998). Масштаб и характер психологических проблем при ВИЧ-инфекции зависит от вышеперечисленных факторов. Они могут привести к адаптационным расстройствам, тревоге и депрессии, суицидальным идеям и поведению, трудностям во взаимоотношениях в половой жизни, злоупотреблению наркотиками.

Нарушения, появившиеся вследствие жизненных обстоятельств, могут принять форму нарушения адаптации, также известной как деморализация. Деморализация имеет множество симптомов, схожих с депрессией, включая печаль, чувство беспомощности и нарушение сна, но лечится с помощью психотерапии, а не медикаментами. У пациентов с ВИЧ/СПИДом, деморализация происходит из-за особой формы хронической болезни, социальной стигмы и процесса принятия гибели. Острый стресс также часто встречается у ЛЖВС сразу же после установления диагноза и по мере проявления первичных симптомов. В соответствии с МКБ-10, острые стрессовые реакции являются «быстротечным расстройством значительной тяжести, которое развивается у больного в отсутствие психиатрического фона в ответ на исключительный физический или психический стресс и которое обычно проходит в пределах нескольких часов или дней». Этот термин соответствует определению «острых кризисных реакций», которое иногда используется в литературе.

В клинической картине ВИЧ-ассоциированных психогенных расстройств можно выделить состояние «изумления», в котором субъект чувствует себя смущенным и озадаченным, когда мысли находятся в состоянии смятения, и в котором могут случаться дереализация с деперсонализацией, что считается часто начальной реакцией на ВИЧ-инфекцию. Среди других эмоциональных и поведенческих реакций могут встречаться: ярость (при ситуации, когда невозможно изменить обстоятельства; при получении нежелательного известия от сотрудников), которая может выражаться словесной или физической агрессией и быть направленной против любого объекта; отчуждение (отдаление от близких, потеря интереса к контактам с людьми, «попытка спрятаться под кровать»); чувство вины (поиск причины, по которой пациент может быть отвергнутым, приводит к появлению веры в то, что заболевание является наказанием за гомосексуализм или употребление наркотиков); отрицание (чувство безразличия, которое может привести к пренебрежению лечением); страх (смерти, обезображивания, потери способностей и т.д.); отчаяние. Эти реакции могут повлечь за собой появление соматических симптомов, которые могут интерпретироваться больным как свидетельство физического распада. Уведомление о ВИЧ-инфекции может сопровождаться суицидальными желаниями или попытками, а также действиями, которые могут повлечь за собой физическое повреждение или смерть. В отсутствие адекватного вмешательства острые стрессовые реакции могут продолжаться несколько дней.

Выявлено, что эти реакции могут быть выявлены почти у 90 % субъектов, недавно информированных о ВИЧ-серопозитивности.

В эпидемиологических исследованиях СПИДа лица, имеющие положительную реакцию на ВИЧ, но без признаков заболевания, составляют так называемую «серую зону» – первую группу риска. Лица без признаков заболевания и без наличия серопозитивной реакции на СПИД, но с особым жизненным стилем (гомосексуалисты, гетеросексуалы с многочисленными беспорядочными связями, наркоманы, использующие инъекционные наркотики, лица, занимающиеся проституцией, а также больные гемофилией или другими заболеваниями, требующими частых переливаний крови) относятся к так называемой «группе беспокойства». Психические расстройства в первой и второй группах риска сходны, хотя в так называемой «серой зоне» чаще встречаются психогенные расстройства с невротической и неврозоподобной симптоматикой.

В диссертационной работе А.К. Сервецкого (2008) исследована клинико-психопатологическая структура адаптационных расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов, которые находились на лечении и диспансерном учете в Центре по профилактике ВИЧ и лечению СПИДа г. Одессы. Показаны пути заражения ВИЧ-инфекцией: (1) гетеросексуальный у 41% случаев; (2) гомосексуальный – у 27% случаев; (3) – вследствие эпизодического внутривенного введения наркотиков, полученных из маковой соломки, – 24% случаев; (4) вследствие медицинских манипуляций – 2% случаев и в 6% (5) случаев путь инфицирования установлен не был (рис. 1). Очевидным является преобладание гетеросексуальных путей заражения ВИЧ-инфекцией. Полученные данные отличаются от данных исследований, полученных иностранными учеными о ведущей роли гомосексуализма, и свидетельствуют об отсутствии культуры гетеросексуального «безопасного секса».

Рисунок 1. Пути заражения ВИЧ-инфекцией: 1 – гетеросексуальный ; 2 – гомосексуальный; 3 – вследствие эпизодического внутривенного введения наркотиков, полученных из маковой соломки; 4 – вследствие медицинских манипуляций; 5 – путь инфицирования установлен не был.

Выявлено, что психические нарушения при ВИЧ-инфекции возникают на ранних стадиях болезни при небольшой длительности заболевания и усиливаются по мере ее прогрессирования. Так, лица, которые относятся к пятой группе психического здоровья – «вероятное болезненное состояние», на стадии «А» (стадия начальных проявлений заболевания) составили 55,4 %, на стадии «С» (стадия СПИДа) – 75,0 %, в контроле – 1,8%. При этом контингент лиц, обследованных на разных стадиях болезни, был разнородным по характеристикам психического здоровья. Выраженность эмоциональных расстройств (ситуативная и личностная тревожность, депрессия) также в большей мере зависит от стадии ВИЧ-инфекции, чем от ее длительности. Установлена зависимость состояния психического здоровья от реактивности организма больных. Автор пришел к выводу, что психические расстройства, имеющие место у ВИЧ-инфицированных лиц, отличаются атипичностью вследствие одновременно развивающегося органического поражения головного мозга. Данный факт может быть связан с истощением популяции CD4-клеток за счет продолжающейся репликации ВИЧ и значительного иммунодефицита, когда уровень CD4-лимфоцитов в крови инфицированных падает до 0,35-0,2х109/л (у здоровых лиц число CD4-лимфоцитов колеблется в пределах 0,6-1,9х109/л).

В большинстве случаев стрессоры, связанные с ВИЧ/СПИДом, могут провоцировать высокий уровень тревоги среди ЛЖВС. Тревога может проявляться моторными симптомами (вздрагивания, неусидчивость), вегетативными реакциями (тремор, повышенная потливость, гипервентиляция, учащенное сердцебиение и диарея), симптомами расстройств сна (трудности засыпания, поверхностный сон, частые пробуждения), раздражительностью и трудностями концентрации внимания. Тревога может также быть симптомом других психических нарушений, связанных со СПИДом, таких как депрессия. В дополнение к вышеупомянутым нарушениям, вообще стрессы могут стать катализатором появления существующих психических нарушений, которые в ином случае могли остаться скрытыми. Дополнительные факторы, такие как дискриминация, социальное отречение, стигма, изоляция, замкнутость, страх заражения, многократные смерти и потери, а также абсолютное кумулятивное воздействие всех этих стрессоров означает, что ВИЧ/СПИД имеют глубокое психологическое и социальное влияние. Проблемы психического здоровья могут проявиться на любой стадии инфицирования ВИЧ: во время проведения анализа ВИЧ, прогрессирования болезни, умирания.

Тревожные расстройства выявляются у 19% ВИЧ-инфицированных больных. Тревога сопровождается ажитацией, паникой, анорексией, бессонницей, идеями самообвинения или чувством безысходности и гнева, направленного на медицинский персонал и связанного с пессимистическим прогнозом лечения.

Для клинических проявлений ВИЧ-инфицированности также весьма характерны обсессивно-компульсивные расстройства. Они возникают у больных либо как факт носительства ВИЧ-инфекции, либо на фоне депрессии. У больных наблюдаются многочасовые обследования своего тела в поисках специфической сыпи, подозрительных пятен, навязчивые воспоминания о половых партнерах, от которых могло произойти заражение, постоянные мысли о смерти или процессе умирания, опасения заражения родственников бытовым путем.

К психическим расстройствам у ВИЧ-инфицированных больных относят реактивные состояния широкого диапазона: от психологической дезорганизации и аффективных, когнитивных, личностных расстройств до возможности развития истерических, ипохондрических и параноидных психозов.

В работах украинских исследовательниц С.Е. Казаковой и Н.Ю. Жабенко (2012) приведены следующие данные о распространенности и структуре психических расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов в одном из регионов Восточной Украины. Установлено, что у 90,3% ВИЧ-инфицированных выявлен как минимум один из психопатологических синдромов. Была уточнена структура психопатологических особенностей психических расстройств в зависимости от пути инфицирования ВИЧ. Выявлено, что психоорганический и психопатоподобный синдромы встречались достоверно чаще в группе ВИЧ-позитивных пациентов, инфицированных парентеральным путем (соответственно, 70,9% и 58,2%); тревожно-фобический синдром достоверно чаще выявлен у гомосексуалистов (57,7%); тревожно-депрессивный синдром характерен для ВИЧ-инфицированных при неизвестных обстоятельствах (53,8%). Для всех групп наблюдения с одинаковой частотой и без достоверной разницы, были характерны наличие астено-невротического, параноидного и паранойяльного синдромов (p>0,05). Исследователями детально изучено суицидальное поведение ВИЧ-инфицированных пациентов и отмечено, что у 23,6% обследованных имели место суицидальные тенденции. Корреляционный анализ показал, что пациенты с мыслями о нежелании жить имели достоверно более высокий средний балл по шкале депрессии Монтгомери-Асберг (19,1 балла против 12,9 балла соответственно, p<0,05), и по шкале оценки тревожного состояния Гамильтона (15,8 балла против 11,5 балла, p<0,05). Достоверно выше был и средний балл по шкале ипохондрии сокращенного варианта MMPI (48,6 балла против 41,6 балла, p<0,05) и высокий показатель индекса враждебности по методике исследования Басса-Дарки (45,3 балла и 36,8 балла, p<0,05). У 47,1% пациентов с мыслями о нежелании жить имели место диссомнические нарушения. На основе комплексной оценки качества жизни установлено, что ВИЧ-инфицированные пациенты обнаруживали низкие показатели качества жизни. Качество жизни достоверно ниже было у пациентов в первые годы после инфицирования ВИЧ (p=0,003). Параллельно изучено отношение медицинских работников и немедицинских специалистов к ВИЧ-инфицированным пациентам. Статистически доказано, что стигматизация является независимым предиктором депрессивных расстройств у пациентов, под контролем пола, возраста и стадии инфекционного процесса (p<0,05). При оценке характера взаимосвязи между стигматизацией и тревожными проявлениями ВИЧ-инфицированных пациентов установлена достоверная сильная положительная корреляционная связь (r=0,78, p=0,002).

Депрессия – самое частое психическое расстройство у ВИЧ-инфицированных, которое выявляется примерно у 60% больных. Нарушение может быть эпизодическим или хроническим и характеризуется потерей удовлетворения от деятельностей, которые когда то приносили удовлетворение, угнетающей печалью, чувством вины и ненавистью к самому себе. Диагностика депрессии может быть трудной, так как она объединяет в себе несколько симптомов (например, усталость, потеря веса и т. д.) с общим подавлением иммунной системы, вызванным этим вирусом.

Риск депрессии у серопозитивных пациентов удваивается, причем данный факт не зависит от сексуальной ориентации. Депрессия вероятнее всего диагностируется и ассоциируется с присутствием личностных расстройств и низкой социальной поддержкой. Поэтому риск самоубийств у ВИЧ инфицированных выше, чем у населения в целом. Пик суицидов приходится на первые 2 года после постановки диагноза ВИЧ-инфекции.

Следует отметить, что ряд антиретровирусных препаратов (ифавиренц; саквинавир; атазанавир; ставудин; зидовудин) обладают депрессогенным эффектом и могут потенцировать или усиливать уже имеющуюся депрессию.

ВИЧ-инфекция и суицидальное поведение

Частота самоубийств среди больных СПИДом в 20 раз превышает популяционный уровень и в некоторых штатах США достигает 700 завершенных самоубийств на 100 тыс. населения. Факторы, способствующие суицидальному поведению у ВИЧ-инфицированного пациента:

• репутация фатального, неизлечимого заболевания;

• коморбидность в подавляющем большинстве случаев с наркоманией;

• стигматизация заболевшего и членов его семьи;

• депрессия.

Как отмечалось выше, частота депрессивных расстройств среди ВИЧ-инфицированных, находящихся в стационаре колеблется от 18-22% до 45%. Рост частоты депрессивных расстройств коррелирует с течением ВИЧ-инфекции и достигает максимума в период клинической манифестации СПИДа. В клинической картине депрессий у пациентов доминирует тревожно-тоскливый, навязчивый аффект. Присутствуют также фобии – страх смерти, дисфории, эпизоды тревожной ажитации, панические атаки, чувство безысходности, гнева, агрессии, направленные на медицинский персонал и членов семьи.

Как правило, заболевший СПИДом оказывается в социальной изоляции из-за страха заражения. Кроме того, более 80% этих пациентов страдают наркоманией, имеют криминальный опыт и опыт пребывания в местах лишения свободы. Многие из них больны туберкулезом. Они стигматизированы, на них висит ярлык «изгоев общества». Часто пациенты чувствуют себя «заживо погребенными» и реагируют на это аутоагрессивными формами поведения вплоть до суицидального.

Суицид (англ. suicide – самоубийство) – акт самоубийства, совершаемый человеком в состоянии сильного душевного расстройства либо под влиянием психического заболевания.

Ситуации, когда смерть причиняется лицом, которое не может отдавать себе отчета в своих действиях или руководить ими, а также в результате неосторожности субъекта, относят не к самоубийствам, а к несчастным случаям.

Суицидальное поведение – различные формы активности людей, обусловленные стремлением лишить себя жизни и служащие средством разрешения личностного кризиса, возникшего при столкновении личности с препятствием на пути удовлетворения ее важнейших потребностей. На фоне острого эмоционального состояния кризис достигает такой интенсивности, что человек не может найти правильного выхода из сложившейся ситуации. Он теряет смысл жизни.

Обычно самоубийство рассматривается как феномен социально-психологической дезадаптации личности в условиях микросоциальных конфликтов.

Суицидальное поведение имеет внутренние и внешние формы своего проявления. Внутренние формы:

• антивитальные представления (т. е. размышления об отсутствии ценности жизни);

• пассивные суицидальные мысли (представления на тему своей смерти при отсутствии четкого замысла на самовольное лишение себя жизни: «хорошо бы умереть» и т. д.);

• суицидальные замыслы;

• суицидальные намерения.

Внешние формы:

• суицидальные высказывания;

• суицидальные попытки;

• завершенный суицид.

Суицидальные замыслы – это более активная форма проявления суицидальности. Тенденция к самоубийству нарастает в форме разработки плана: продумываются способы, время и место самоубийства. Суицидальные намерения появляются тогда, когда к замыслу присоединяется волевой компонент – решение, готовность к непосредственному переходу во внешнее поведение. Суицидальная попытка – это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью. Попытка может быть обратимой и необратимой, направленной на лишение себя жизни или на другие цели.

Завершенный суицид – действия, завершенные летальным исходом.

Период от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации называется пресуицидом. Длительность его может исчисляться минутами (острый пресуицид) или месяцами (хронический пресуицид). В случаях продолжительного пресуицида процесс развития внутренних форм суицидального поведения отчетливо проходит описанные выше этапы. При острых пресуицидах последовательность не обнаруживается и можно наблюдать появление суицидальных замыслов и намерений сразу же.

Пресуицид включает две фазы:

1. Предиспозиционная фаза характеризуется исключительно высокой активностью человека (период поиска «точки опоры»), но эта активность не сопровождается суицидальными исполнительными действиями. По мере того, как исчерпываются варианты улучшения ситуации, крепнет мысль о ее неразрешимости. Суицидент остро ощущает невыносимость существования и предположительно констатирует отсутствие желания жить, но мысли о самоубийстве блокируются механизмами защиты. Еще сохраняется возможность оказать помощь человеку.

2. Собственно суицидальная фаза начинается, если суицидент не нашел выхода из кризиса, не получил поддержки, и длится вплоть до покушения на свою жизнь. На этом этапе происходит углубление дезадаптации: у человека возникают суицидальные мысли, а позднее и обдумывание способа самоубийства.

Типология суицидов

Суициды делятся на три основные группы: истинные, демонстративные и скрытые.

Истинный суицид направляется желанием умереть, не бывает спонтанным, хотя иногда и выглядит довольно неожиданным. Такому суициду всегда предшествуют угнетенное настроение, депрессивное состояние или просто мысли об уходе из жизни. Причем окружающие такого состояния человека могут не замечать. Другой особенностью истинного суицида являются размышления и переживания по поводу смысла жизни.

Демонстративный суицид не связан с желанием умереть, а является способом обратить внимание на свои проблемы, позвать на помощь, вести диалог. Это может быть и попытка своеобразного шантажа. Смертельный исход в данном случае является следствием роковой случайности.

Скрытый суицид (косвенное самоубийство) – вид суицидального поведения, не отвечающий его признакам в строгом смысле, но имеющий ту же направленность и результат. Это действия, сопровождающиеся высокой вероятностью летального исхода. В большей степени это поведение нацелено на риск, на игру со смертью, чем на уход из жизни. Такие люди выбирают не открытый уход из жизни «по собственному желанию», а так называемое суицидально обусловленное поведение. Это и рискованная езда на автомобиле, и занятия экстремальными видами спорта или опасным бизнесом, и добровольные поездки в горячие точки, и употребление наркотиков, и самоизоляция.

В связи с этим танатолог Э. Шнейдман различает две характеристики личности: суицидальность и летальность. Суицидальность означает индивидуальный риск самоубийства. Летальность связана со степенью опасности человека для себя вообще, его самодеструктивностью.

Различия в классификациях видов суицидального поведения отражают многообразие форм рассматриваемой реальности. А.Г. Амбрумова выделяет: самоубийства – истинные суициды, а также попытки самоубийства – незавершенные суициды. Брукбенк говорит о суициде как намеренном самоубийстве и парасуициде как акте намеренного самоповреждения без смертельного исхода. По мнению А.Е. Личко, суицидальное поведение у подростков бывает демонстративным, аффективным и истинным. Е. Шир различает: преднамеренное суицидальное поведение, неодолимое, амбивалентное, импульсивное и демонстративное.

Э. Дюркгейм делил самоубийства на виды в зависимости от особенностей социальных связей индивида. «Анемическое» самоубийство происходит в результате тяжелых разногласий между личностью и окружающей ее средой. «Фаталистическое» самоубийство имеет место в случае личных трагедий, например смерти близких, потери работоспособности, несчастной любви. «Альтруистическое» самоубийство совершается ради других людей или во имя высокой цели. Наконец, «эгоистическое» самоубийство является уходом от неблагоприятных ситуаций – конфликтов, неприемлемых требований.

В.А. Тихоненко, принимая во внимание степень желаемости смерти, дополнил суицидальную попытку несколькими связанными видами поведения. Во-первых, он выделяет демонстративно-шантажное суицидальное поведение, имеющее своей целью демонстрацию намерения умереть. Во-вторых, автор говорит о самоповреждении или членовредительстве, которые вообще не направляются представлениями о смерти и ограничиваются лишь повреждением того или иного органа. В-третьих, подобное поведение может быть просто результатом несчастного случая.

Таким образом, диагностика суицидального поведения должна основываться на точной оценке степени желаемости смерти. Например, самопорезы бритвой в области предплечья могут быть отнесены:

а) к числу истинных суицидальных попыток, если конечной целью была смерть от кровопотери;

б) к разряду демонстративно-шантажных покушений, если целью было продемонстрировать окружающим намерение умереть;

в) к самоповреждениям, если цель ограничивалась желанием испытать физическую боль или усилить состояние наркотического опьянения путем кровопотери;

г) к несчастным случаям, если, к примеру, по бредовым соображениям самопорезы преследовали цель «выпустить из крови бесов».

Несмотря на очевидную уникальность каждого случая, самоубийства имеют ряд общих характеристик. Суицидальное поведение, как правило, сопровождается стрессогенным характером жизненной ситуации и фрустрацией ведущих потребностей. Для суицидента характерны: невыносимость страданий, поиск выхода из ситуации, переживание безнадежности ситуации и собственной беспомощности, аутоагрессия, амбивалентное отношение личности к суициду, искажение воспринимаемой реальности – зацикленность на проблеме, «туннельное зрение». Все это приводит к сужению выбора до бегства в «суицид». При этом суицидальное поведение, как правило, соответствует общему стилю жизни и личностным установкам.

2.2 Экзогенно-органические психические расстройства у ВИЧ-инфицированных больных

Развитие ВИЧ-инфекции может приводить к формированию диффузной энцефалопатии, подострого энцефалита, менингита, менингеальной и церебральной лимфомы, церебральной геморрагии, церебрального артериита, которые в 80% случаев подтверждаются на вскрытии. На отдаленных этапах развивается атрофия мозга, увеличение желудочков и вакуолизация белого вещества мозга. В спинномозговой жидкости выявляется незначительный плеоцитоз, повышение белка и снижение глюкозы. При компьютерной томографии определяется общая церебральная атрофия. При посмертных исследованиях обнаруживаются ядерные гигантские клетки мозга, множественные небольшие участки воспаления в сером веществе мозга, вакуольная миелопатия спинного мозга, церебральные лимфомы.

Делирий

Синдром ВИЧ-ассоциированного делирия обычно развивается на протяжении короткого периода времени (от нескольких часов до нескольких дней), обычно ночью. Основные клинические черты представлены нарушением ориентировки в себе и окружающих, а также снижением способности к концентрации внимания. Нарушения познания часто варьируют с появлением светлых промежутков днем и ухудшением к ночи. Наблюдение больного днем могут создать впечатление о хорошем состоянии пациента, поэтому важно сконцентрировать внимание на сведениях об изменении поведения пациента по ночам. Незначительные нарушения могут иногда выражаться в ощущениях неопределенности или рассеянности, недомогания и ретроспективно сопровождаются амнезией на время нарушения.

ВИЧ-ассоциированный делирий обычно характеризуется психомоторным возбуждением с тенденцией к испугу. Повышенная активность выражается в повторяющихся бессмысленных поступках, тогда как «профессинальный делирий» встречается реже. Может наблюдаться агрессивное поведение. Пациент обычно дезориентирован во времени, а может быть и в пространстве. Нарушено восприятие окружающих событий. В сознании доминируют фантазии и субъективные представления. Мышление часто дезорганизовано, могут наблюдаться быстротечные иллюзии, среди которых иллюзии первого порядка являются редкостью, тогда как обычной темой являются нависшие несчастья или странные явления вокруг. Память на недавние события обычно нарушена, могут наблюдаться конфабуляции.

Этот синдром является одним из частых у пациентов со СПИДом (до 43% случаев). Предшествующее повреждение мозга, а также злоупотребление алкоголем и наркотиками считаются факторам риска для развития синдрома ВИЧ-ассоциированного делирия. Как правило, развивается в рамках ВИЧ-ассоциированной деменции и асептического менингита. Кроме того, его наличие у пациентов со СПИДом может быть связано с:

а) оппортунистичными инфекциями ЦНС (криптококковым менингитом, церебральным токсоплазмозом, цитомегаловирусным энцефалитом);

б) оппортунистическими инфекциями других органов (в особенности пневмоцистной пневмонией с гипоксией);

с) системными оппортунистическими инфекциями (стафилококковая бактериемия);

д) оппортунистическими неоплазмами (лимфома ЦНС, саркома Капоши с вовлечением ЦНС);

е) метаболическими нарушениями (расстройства водного обмена, электролитного и кислотно-шелочного баланса);

ж) использованием психотропных лекарств (особенно трициклических антидепрессантов, центральная антихолинергическая направленность которых наиболее заметна у пациентов со СПИДом);

з) использованием анти-ретровирусных лекарств (А2Т, ацикловир, DHPG).

Судорожный синдром при ВИЧ-инфекции является частым клиническим признаком оппортунистических вирусных и грибковых инфекций, новообразований и СПИД-дементного синдрома (50% больных). При отсутствии другой очаговой симптоматики судороги могут быть проявлением цитомегаловирусной инфекции. Тяжелые метаболические расстройства при гипоксии, почечной и печеночной недостаточности, токсическое действие лекарственных средств также могут вызвать судороги при ВИЧ-инфекции.

Определенный уровень когнитивных нарушений выявлен у 50% пациентов со СПИДом.

В ряде исследований отмечено, что уже на доманифестных этапах заболевания (ВИЧ-носительство) встречаются афазия, когнитивные нарушения, интеллектуальное снижение. В начале заболевания они мало выражены и могут быть выявлены только нейропсихологическими тестами в динамике. Нейропсихологическое тестирование демонстрирует нарушение внимания, замедление моторных функций и процесса узнавания.

Комплекс Деменции СПИДа – одна из самых тяжелых форм нарушений, которые можно обнаружить у 20% больных этой патологией. Синдром деменции характеризуется заметным ухудшением когнитивной функции, включая способность наблюдать, концентрироваться, запоминать, быстро и умело обрабатывать информацию. Он также может привести к раздражительности, нарушениям координации, апатии и социальной изоляции. Исследования, проводившиеся в Соединенных Штатах, доказывают, что ВИЧ/СПИД – одна из частых причин возникновения деменции у людей 20-59 лет возраста, но встречаются только у 2% ВИЧ-инфицированных, в том случае, если они проходят лечение медикаментами ART. Исследование Кутсилиери и соавт. показывает, что нейрохимические изменения вследствие вируса ВИЧ могут нарушить когнитивную способность человека в течение такого короткого срока, как 2 месяца с момента инфицирования. Если не лечить ВИЧ-инфекцию, то в течение девяноста дней с момента выявления первых когнитивных симптомов расстройство часто переходит к «общему когнитивному снижению».

В 1991 г. было выделено две клинические формы: 1) ВИЧ-ассоциированное малое когнитивное/моторное расстройство (HIV-1-associated minor cognitive/motor disorder, MCMD) и 2) ВИЧ-ассоциированная деменция (HIV-1-associated dementia complex, HAD). В 2007 г. описано бессимптомное нейрокогнитивное повреждение (asymptomatic neurocognitive impairment, ANI), которое диагностируется лишь при нейропсихологическом исследовании (A.Antinori, G. Arendt, 2007).

Деменция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (HIV dementia) отвечает критерием клинической диагностики деменции и характеризуется жалобами на забывчивость, медлительность, трудности в концентрации внимания и в решении задач и чтении. Часто имеют место апатия, снижение спонтанной активности и социальная отгороженность. Неврологическое обследование обнаруживает дизартрию, тремор, нарушение быстрых повторных движений, нарушения координации, атаксию, генерализованную гиперрефлексию, лобное растормаживание и нарушение глазодвигательных функций, хорееформные явления. Обычно деменция при ВИЧ-инфекции быстро прогрессирует в течение недель и месяцев до маразма и летального исхода.

СПИД-дементный синдром ( AIDS-dementia, HIV encephalopathy) обусловлен поражением подкорковых структур ЦНС на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и выявляется у 20% пациентов с развитием СПИДа. Основное клиническое проявление СПИД-дементного синдрома – прогредиентное снижение интеллекта. Точная причина развития этого состояния при ВИЧ-инфекции неизвестна. Одним из факторов нарушения функции ЦНС, очевидно, является прямое повреждающее действие ВИЧ. Ретровирус HTLV-III выявляют преимущественно в многоядерных гигантских клетках, макрофагах и клетках микроглии. Основные гистологические изменения обнаруживают в подкорковых структурах. Поэтому клинические проявления СПИД-дементного комплекса сходны с болезнью Паркинсона, для которой также характерно поражение подкорковых структур. Часто СПИД-дементный комплекс сопровождается вакуолярной миелопатией, в ряде случаев наблюдают диффузное или очаговое поражение белого вещества с перерождением его в губчатую структуру. СПИД-дементный комплекс при ВИЧ-инфекции, как правило, развивается на фоне вирусных и грибковых инфекций в стадии вторичных заболеваний. Ретровирус HTLV-III, поражающий Т-хелпер лимфоциты с гибелью последних, приводит к исчезновению ответа организма на внедрение инфекционных агентов, активизации бактериальных, грибковых и вирусных инфекций, в основном в силу нейротропности поражает центральную нервную систему, в частности – головной мозг (токсоплазмоз, криптококковый менингит, лимфома). Клинические проявления у ВИЧ-инфицированных больных являются следствием острой энцефалопатии, ассоциированной с недомоганием, изменениями настроения и судорожными припадками. Начальные признаки деменции могут проявляться повышенной сонливостью, снижением либидо, изменениями в аффективной сфере и нарушениями когнитивных функций (неврологический статус без патологических изменений, на ЭЭГ верифицируется билатеральная медленная активность, МРТ выявляет атрофию и перивентрикулярное поражение вещества головного мозга, снижение уровня белых клеток и белка в ликворе). Снижение уровня Т4-лимфоцитов менее 400 на мкл/мл (0,4х109 /л) приводит к прогрессированию энцефалопатии.

Дементный комплекс у ВИЧ-инфицированных больных в психическом статусе характеризуется низкой концентрацией внимания, забывчивостью и рассеянностью, замедлением мыслительных процессов, неустойчивой (шаткой) походкой, неповоротливостью (неуклюжестью), мочевым недержанием, колебаниями настроения и апатией. Вышеописанная симптоматика может сопровождаться миелопатией, судорожными припадками полиморфного характера и двигательными расстройствами (дискинезиями), а также тревожной депрессией, сопровождающейся гипоманией. Выраженный дементный синдром наблюдается приблизительно у 25% больных СПИДом, тяжесть его усугубляется с прогрессированием иммуносупрессии на фоне снижения уровня CD4 лимфоцитов менее 0,2x109 клеток на литр.

...

Стадии развития симптоматики слабоумия при СПИДе
Стадия 0. – двигательная активность и когнитивные функции не нарушены.
Стадия 0,5. Субклиническая – симптомы заболевания отсутствуют, клинически могут наблюдаться хоботковый рефлекс, замедленное движение глаз и рук; походка и мышечный тонус без изменений.
Стадия 1. Легкие нарушения – основные профессиональные навыки и способности к самообслуживанию сохранены, начинают появляться признаки нарушения двигательной активности и когнитивных функций, которые могут обнаруживаться при специализированном психиатрическом исследовании; наблюдаются незначительные нарушения походки.
Стадия 2. Нарушения средней тяжести – способность к выполнению более сложных бытовых задач и профессиональных обязанностей нарушена; способность к самостоятельному передвижению утрачена не до конца, при передвижении необходима опора.
Стадия 3. Тяжелые нарушения – тяжелое нарушение когнитивных функций: больной не способен следить за новостями, запоминать события, касающиеся его лично, не может поддержать разговор, наблюдается выраженная заторможенность; нарушена двигательная активность, неспособность передвигаться без посторонней помощи, движение больного замедлены, нарушена координация движений рук. Стадия 4. Финальная – состояние близкое к вегетативному с полной утратой интеллектуальных способностей, распадом личности; речь отсутствует; наблюдается нижний парапарез или параплегия, недержание мочи и кала.

Для диагностики СПИД-дементного комплекса необходимо тщательное изучение психического статуса ВИЧ-инфицированных. Это исследование более информативно при проведении его в динамике на разных стадиях ВИЧ-инфекции. Характер нейропсихологических изменений следует уточнить при специальном нейропсихологическом исследовании. Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют обнаружить атрофические изменения в головном мозге. В спинномозговой жидкости больных СПИД-дементным комплексом обнаруживают незначительное повышение количества клеток и концентрации белка. Эти изменения не являются специфичными, поэтому при их наличии необходимо исключить вирусные и грибковые инфекции или новообразования. Из спинномозговой жидкости часто выделяют ВИЧ, определяют повышение концентрации ?2-микроглобулина, опухолевых факторов некроза, неоптерина, хинолиновой кислоты и провоспалительных цитокинов, активизирующих N-метил-d-аспартат рецепторы клеток серого вещества головного мозга. Окончательно роль этих факторов и медиаторов в патогенезе СПИД-дементного комплекса не выяснена.

2.3 ВИЧ-инфекция, коморбидная личностным и мотивационно-поведенческим расстройствам

Нарушения личности и темперамента толкают людей, инфицированных ВИЧ, действовать «неразумно и умышленно саморазрушающе», осложняя лечение и дальше разрушая здоровье. Нарушения этой категории не обязательно имеют корни в неврологических изменениях или окружающих стрессорах, но показывают естественные различия в том, как люди по-разному реагируют на сложившуюся ситуацию. Трайсмен и другие выделяют два типа реагирования, требующих особого внимания во время лечения пациентов с ВИЧ/СПИДом. Первый, устойчивость – неустойчивость, – оценивает, как пациент реагирует и эмоционально справляется с раздражителем. Например, неустойчивые пациенты более склонны реагировать на неблагоприятную ситуацию с чрезмерно отрицательными эмоциями, которые могут далее скомпрометировать их здоровье. Второй тип, интроверсия – экстравертность. Экстраверты «склонны искать поощрений, чем избегать последствия» и «сосредоточены на настоящем, а не на будущем». Интроверты, напротив, более озабочены последствиями. Несмотря на преимущества и недостатки разных качеств, пациенты с ВИЧ/СПИДом, склонные к неустойчивости и экстраверсии имеют повышенный уровень рискованного поведения, хуже придерживаются лечебного режима, больше имеют проблем, справляясь с болезнью, чем устойчивые и интровертные пациенты.

Исследования показывают, что от 20 до 73% болеющих ВИЧ/СПИДом имеют расстройства, связанные с зависимостью от психоактивных веществ. Фактически, передача инфекции через инъекционные наркотики в настоящее время насчитывает 5% от общего количества инфицированных в мире. Для некоторых пациентов механизм расстройств, связанных с употреблением инъекционных психоактивных веществ, алкоголя, такой как ухудшенная способность к осмыслению или импульсивность, приводит к ВИЧ-инфекции. Для других больных зависимость от психоактивных веществ – это способ совладания с ВИЧ-позитивным диагнозом. Риск инфицирования будет высок, как среди общего населения, имеющего расстройства, связанные с зависимостью от психоактивных веществ, так и среди ВИЧ-инфицированных, т.к. они «подвержены рискованному сексуальному поведению и передаче ВИЧ» из-за «более высокого уровня сексуальной раскрепощенности, ухудшенной способности к осмыслению и импульсивности».

Употребление алкоголя увеличивает вероятность различных видов рискованного сексуального поведения, включая секс с несколькими партнерами, случайные сексуальные связи, возможность насилия, секс без презерватива, секс с инъекционными потребителями наркотиков. Национальные исследования в ЮАР показали, что вероятность связи с разными партнерами в течение года увеличилась и для мужчин и женщин, когда секс сопровождался с принятием алкоголя. Дополнительное исследование, в котором была использована выборка женщин из ЮАР, показало, что изнасилование при случайной связи у 22% опрошенных, было в значительной степени связано с употреблением алкоголя. Вообще, во многих общественных кругах алкоголь воспринимается как социальный напиток, который сглаживает процесс общения между незнакомыми людьми. В Намибии, 50 % опрошенных учащихся средних учебных заведений от 13 до 28 лет убеждены, что «алкоголь облегчает общение с противоположным полом». Такие убеждения увеличивают вероятность рискованного сексуального поведения.

Наконец, связь между расстройствами поведения и другими формами психических расстройств очень проста. Например, изучение, проведенное в клинике Джона Хопкинса, выявило, что среди ВИЧ-инфицированных пациентов глубокая депрессия увеличивает употребление алкоголя и наркотиков и уменьшает мысли о своей личной безопасности.

Украинская исследовательница Е.В. Филиппова (2012) в своей диссертации показала, что при коморбидности опиоидной зависимости и ВИЧ-инфекции когнитивные расстройства встречаются: у 98% ВИЧ-позитивных лиц с опиоидной зависимостью и в 86,3% случаев у ВИЧ-позитивных лиц без наркотической отягощенности. Установлено, что ряд нарушений имеет универсальный характер (нарушение внимания, памяти, праксиса, мышления, счета и зрительно-пространственных функций), но нарушения акустического гнозиса более характерны для ВИЧ-инфекции, а нарушение сомато-сенсорного гнозиса – для опиоидной зависимости. Автором обнаружено сопряженное с нарастанием когнитивного дефицита ухудшение показателей аффективного статуса. Выраженность дефицита внимания прямо и достоверно коррелировала с уровнем депрессии и мании. Тяжесть симптомов депрессии прямо и достоверно коррелировала с длительностью наркотизации у лиц зависимых от опиоидов и уровнем CD4 в плазме крови у ВИЧ– инфицированных лиц.

2.4 ВИЧ-инфекция и коморбидные эндогенные психозы

Результаты эпидемиологических исследований позволяют отнести получателей психиатрической помощи – пациентов психоневрологических диспансеров и стационаров – в группу повышенного риска в отношении ВИЧ-инфекции. Частота встречаемости ВИЧ-инфекции у больных с психическими заболеваниями варьирует в диапазоне от 3,1 до 23,5 %, что более чем в восемь раз превышает аналогичный показатель в общей популяции (Rosenberg S et al. 2001).

Одну из наиболее многочисленных групп риска среди психически больных составляют пациенты шизофренией и аффективными психозами.

Высокие показатели распространенности ВИЧ-инфекции среди больных шизофренией связаны с рядом причин. В первую очередь, имеет значение частое сочетание шизофрении и злоупотребления ПАВ. В исследовании Н.Б. Халезововой коморбидное психическое расстройство в виде синдрома зависимости от ПАВ выявлено у 68% больных шизофренией с ассоциированной ВИЧ-инфекцией.

Кроме того, высокие показатели распространенности ВИЧ-инфекции среди больных шизофренией связаны с часто наблюдаемым при данном заболевании стереотипом сексуального поведения со множественными беспорядочными половыми связями. От 10 до 16 % больных шизофренией имели опыт интимных отношений с лицами, которых они знали менее суток (Kelly 1992, Кallichman 1994). Стереотип сексуального поведения больных шизофренией вне зависимости от половой принадлежности характеризуется крайне редким использованием контрацептивных средств, в частности презервативов (Carey 1997).

Установлена определенная зависимость между особенностями клинической картины и частой инфицирования. Наиболее высокие показатели распространенности ВИЧ-инфекции отмечены у больных с грубыми поведенческими нарушениями с гебефренической и гебоидной симптоматикой, психопатоподобным дефектом, а также с маниакальноподобными состояниями.

Присоединение ВИЧ-инфекции видоизменяет клиническую картину шизофрении. Трансформация клинической картины происходит за счет появления симптоматики, характерной для экзогенно-органических психических расстройств. Характерным является появление органических изменений личности с застойностью, торпидностью аффекта и мышления.

При ухудшении соматического состояния на первый план в клинической картине выступает симптоматика астенического либо эксплозивного вариантов психоорганического синдрома. Типичным является сочетание интеллектуально-мнестического и эмоционально – волевого снижения. ВИЧ-инфицированные больные шизофрений в сравнении с больными шизофренией без сопутствующей ВИЧ-инфекции имеют более высокий уровень когнитивного снижения.

Как правило, больные шизофренией недооценивают тяжесть соматического состояния, не выполняют врачебные предписания, уклоняются от лечения ВИЧ-инфекции.

Трудности терапии психических нарушений связаны с повышенной чувствительностью ВИЧ-инфицированных больных к традиционному лечению психотропными препаратами. Назначение классических нейролептиков часто сопровождается быстрым развитием нежелательных экстрапирамидных эффектов.

Другую достаточно многочисленную группу риска составляют больные с биполярным аффективным расстройством (БАР). Сексуальные эксцессы, приводящие к ВИЧ-инфицированию, обычно наблюдаются во время маниакальных и смешанных состояний. Повышенная общительность, влюбчивость, снижение контроля за поведением на фоне приподнятого настроения определяют легкость вступления больных в случайные половые связи.

По выходе из маниакального состояния в интермиссию наблюдаются тревожные и депрессивные расстройства, связанные с личностной реакцией на инфицирование.

В качестве иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.

Больная К.М.В. 24 лет. Данных за наследственную отягощенность психическими заболеваниями не выявлено. Роды ибеременность без патологии. В психическом и физическом развитии не отставала. В школу пошла в 7 лет. Училась хорошо и отлично. Отдавала предпочтение гуманитарным дисциплинам. Интересовалась литературой, искусством, много читала.

По характеру была общительной, контактной, в то же время отличалась деликатностью, тактичностью.

После окончания школы поступила на филологический факультет университета по специальности «романская филология». Окончила вуз с отличием. После завершения обучения работала по специальности в частной компании. Готовилась к поступлению в заочную аспирантуру и к сдаче экзаменов кандидатского минимума.

В течение последнего года встречалась с молодым человеком, планировалось официальное оформление отношений – было подано заявление на регистрацию брака.

Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, простудные заболевания. ЧМТ отрицает.

Гинекологический анамнез – менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные. Предменструальный синдром – с преобладание эмоциональных нарушений (плаксивость, раздражительность, подавленность) продолжительностью 3-4 дня.

В 19-летнем возрасте после конфликта с родителями – эпизод подавленного настроения с самоупреками, нарушением сна и аппетита, продолжительностью около двух недель. За медицинской помощью не обращалась, лечение не проводилось.

Развитие маниакального состояния – без внешней провокации, постепенное, в течение 1,5 недель. Родители обратили внимание на изменения в поведении – стала ««говорливой, бесцеремонной, не похожей на себя», «много смеялась, шутила». Вечером уходила из дома и возвращалась только утром. Без уважительной причины не вышла на работу. Просила у родителей денег в долг, покупала ненужные вещи.

В дальнейшем стало известно, что больная проводила время на пляже Петропавловской крепости. Танцевала в полуобнаженном виде, «пела цыганские романсы». Ежедневно принимала алкоголь. Посещала ночные клубы. Вступала в половые отношения со случайными знакомыми. Имело место однократное употребление ПАВ – курение марихуаны.

По настоянию родителей осмотрена врачом-психиатром. Дано направление на госпитализацию в психиатрическую больницу. Больная дала согласие на госпитализацию.

Психический статус на момент госпитализации. Все виды ориентировки сохранены. Фон настроения приподнят. Выражение лица радостное, глаза блестят. Темп речи ускорен, говорит скороговоркой. Быстро переключается с одной темы на другую. Не соблюдает дистанцию, переходит на «ты». В речи часто использует афоризмы, научные термины. Пытается начать декламировать стихи. Во время беседы активно жестикулирует. С трудом удерживается на месте, пытается встать, пританцовывает. Сообщает о своих «незаурядных» способностях. Подчеркивает достоинства своей фигуры: «умопомрачительный бюст, идеальная талия». Заявляет, что «все мужчины без ума от нее». Критика к состоянию отсутствует. Больной себя не считает. Отрицает наличие каких-либо проблем. Будущее видит в радужных тонах.

Информация о ВИЧ-инфицировании практически не отразилась на настроении и поведении больной. Сохранялся приподнятый фон настроения. Оставалась активной, общительной, многословной. Заявляла, что «ничего страшного не произошло», «неизлечимых болезней нет», «медицина шагнула далеко вперед».

В процессе комбинированной терапии атипичным антипсихотиком (оланзапин 15 мг.) и нормотимиком (депакин 1500 мг.) в течение двух недель отмечалась постепенная редукция маниакальной симптоматики.

На втором этапе стационарного лечения психическое состояние больной определялось депрессивной личностной реакцией на факт инфицирования с осознанием угрозы жизни и социально-психологических последствий инфицирования.

Психический статус на момент купирования маниакального состояния. Фон настроения снижен. Выражения лица грустное, плачет. Витализацию аффекта отрицает. Отмечает ухудшение самочувствия и настроения когда остается одна, «наедине со своими мыслями». Моторного и идеаторного торможения не обнаруживает. Отмечет снижение способности радоваться, испытывать удовольствие. В воспоминаниях доминируют переживания, связанные с текущей ситуацией: «как я могла», «какая же я дура». Переживает разрыв с женихом. В случившемся винит себя, однако заявляет «он тоже виноват», «его не было рядом». Активные суицидальные намерения отрицает, однако заявляет, что «хорошо было бы заснуть и не проснуться». Память грубо не нарушена. Интеллект соответствует возрасту и образованию.

В дополнение к нормотимику депакину назначен сертралин в дозе 50 мг. В течение 4 месяцев проводилась стационарная, а затем амбулаторная индивидуальная психотерапия.

Выход из болезненного состояния с полной критикой, восстановлением прежнего уровня профессионального и социального функционирования. Тревожные переживания больной не выходят за рамки психологически понятной адекватной реакции на болезнь.

Придерживается врачебных предписаний – без нарушений схемы лечения принимает противовирусную терапию.

На фоне профилактической терапии нормотимиком через 1,5 года от начала лечения отмечался гипоманиакальный эпизод с чрезмерной активностью, говорливостью, нарушениями сна, продолжительностью около двух недель.

В представленном клиническом наблюдении диагноз БАР не вызывает сомнений. В клинической картине болезни – циркулярные аффективные нарушения в виде депрессивных и маниакальных фаз, разделенных светлыми промежутками. Первое депрессивное состояние спровоцировано психотравмирующей ситуацией, не достигает психотического уровня. Вторая аффективная фаза по типу «солнечной» или «веселой» мании возникла аутохтонно, без внешней провокации. Выход из маниакального состояния в депрессию позволяет предположить сдвоенную аффективную фазу. Однако, отчетливое звучание в клинической картине депрессии психотравмирующих переживаний, связанных с осознанием факта инфицирования и его возможных последствий, позволяет рассматривать депрессивные нарушения как проявление расстройства адаптации в период интермиссии БАР. В дальнейшем, через три года от момента начала профилактической терапии – развитие абортивного гипоманиакального состояния.

При развитии органического поражения головного мозга, вызванного ВИЧ-инфекцией, происходит видоизменение клинической картины БАР. Фоновая органическая симптоматика определяет атипичный характер маниакальных состояний с доминированием пассивного довольства, благодушия (непродуктивная мания), либо дисфорического аффекта («гневливая мания»). Кроме того, проявлением органического поражения головного мозга является прогрессирующее снижение когнитивных функций с развитием различных по степени тяжести вариантов психоорганического синдрома. Злоупотребление психоактивными веществами, увеличивающее риск ВИЧ-инфицирования, характерно не только для биполярного, но и для рекуррентного депрессивного расстройства. При этом эпизоды употребления ПАВ могут маскировать депрессивное состояние, затрудняя диагностику аффективной патологии.

Глава 3 Терапия психических расстройств при ВИЧ-инфекции и СПИДе

3.1 Консультирование пациентов и их родственников

3.1.1

Консультирование пациентов до проведения теста на ВИЧ

• Обсудите возможные варианты положительного результата.

• Обсудите отрицательный результат.

• Обсудите с пациентом его проблемы.

• Объясните, почему тест на ВИЧ-инфекцию необходим.

• Выясните потенциальные реакции на положительный результат (угроза суицида и т.п.).

• Выясните предыдущие реакции пациента на тяжелые стрессы.

• Обсудите вопросы конфиденциальной информации.

• Обсудите возможные социальные последствия положительного теста на ВИЧ.

• Дайте рекомендации по снижению риска.

3.1.2

Консультирование на различных стадиях ВИЧ-инфекции

Многолетнее изучение особенностей социально-психологической адаптации ВИЧ-инфицированных пациентов на различных этапах их жизни показало наличие взаимосвязи между течением заболевания и тем, как пациенты приспосабливаются к новым условиям существования (Беляева В. В., 1999, 2000). Было обнаружено существование трех основных периодов в жизни людей, инфицированных ВИЧ, когда они особенно психологически уязвимы и нуждаются в поддержке.

Установление диагноза инфекции ВИЧ осуществляется специалистами центров профилактики и борьбы со СПИДом на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

Установление диагноза инфекции ВИЧ является чрезмерно тяжелым стрессорным фактором. Поэтому первый чувствительный период, когда пациенты особенно психологически уязвимы, отмечается при установлении диагноза инфекции ВИЧ. Сообщение диагноза приводит к психической травме. При этом соматическое состояние пациентов в период установления диагноза инфекции ВИЧ часто можно квалифицировать как удовлетворительное. На первый план выступают эмоциональные переживания, приводящие к повышению риска развития различных форм суицидального поведения.

В это время пациенты испытывают тревогу (по поводу нарушения конфиденциальности, из-за невозможности что-либо изменить), страх (заражения близких, смерти), опасения (по поводу доступности лечения). Им также присуще чувство утраты (планов на будущее, положения в обществе, финансовой стабильности и независимости, физической привлекательности), печаль (по поводу ожидаемых или свершившихся потерь), вина (по отношению к людям, которых они могли заразить), угрызения совести (из-за поведения, приведшего к инфицированию), а также агрессивность (в отношении предполагаемого источника заражения). Агрессивность по отношению к предполагаемому источнику заражения является психологически понятной и не патологической реакцией на психическую травму, связанную с обнаружением факта инфицированности ВИЧ. При этом на практике агрессивность, как правило, ограничивается словесными угрозами по адресу вероятного источника заражения.

В среднем человеку требуется около 6 месяцев для того, чтобы свыкнуться с мыслью об инфекции ВИЧ. В это время примерно каждый пятый из тех, кому установили диагноз инфекции ВИЧ, думает о самоубийстве. Вот почему так важно консультировать пациентов, обсуждать эти переживания. Многие врачи избегают таких тем, т.к. чувствуют неловкость, неуверенность, когда беседа заходит о самоубийстве. Пациенты, в свою очередь, также не всегда охотно говорят об этом. Таким образом, упускается возможность снизить риск совершения самоубийства. На практике основная роль в обсуждении эмоциональных переживаний, сопровождающих период установления диагноза ВИЧ-инфекции, принадлежит врачам – сотрудникам центров профилактики и борьбы со СПИДом. Далеко не всегда при этом есть возможность направить пациента к психотерапевту или психологу. Часто от владения навыками консультирования зависит не только качество жизни пациентов, но и сама жизнь, а, кроме того, и собственная психологическая стабильность медицинских работников.

Особенность консультативной ситуации в период установления диагноза инфекции ВИЧ состоит в том, что пациент переживает чрезмерно тяжелый стресс, вызванный сообщением о наличии у него инфекции ВИЧ. Целями консультирования являются: профилактика самоубийств, оказание психологической поддержки, профилактика передачи ВИЧ.

Задача врача на этапе постановки диагноза – помочь пациенту овладеть ситуацией, т.е. предоставить необходимую информацию о заболевании, помочь увидеть перспективу, исправить неверные представления.

Консультативные мероприятия на этом этапе можно с некоторой долей условности разделить на общие и специальные. К общим мероприятиям относится предоставление информации. После завершения периода шока, вызванного окончательным установлением диагноза инфекции ВИЧ, пациенты обычно задают много вопросов. Иногда бывает целесообразно ограничить круг обсуждаемых вопросов наиболее актуальными. К специальным консультативным мероприятиям, которые проводятся в этот период, относится профилактика суицидального поведения. Основную роль в возникновении такого поведения играет так называемый конфликт. При инфекции ВИЧ подобный конфликт может проявиться сразу в нескольких сферах деятельности заразившегося человека: личной, интимной, семейной, профессиональной. Наиболее значимым для наших пациентов является конфликт между естественным правом на жизнь и наличием тяжелого заболевания, которое препятствует осуществлению этого права. Невозможность реально изменить конфликтную ситуацию, т.е. выздороветь, порождает выбор пациентом крайнего способа выхода из конфликта – самоубийства. Конфликтная ситуация, возникающая при постановке диагноза инфекции ВИЧ, порождает тягостные эмоциональные переживания, которые связаны с представлениями о неблагоприятном прогнозе заболевания и стигматизации, которая до настоящего времени сопровождает это заболевание. Самоубийство при этом рассматривается, как способ избегания боли, беспомощности, позора. Во многих случаях у пациентов возникает состояние растерянности, ощущение беспомощности, невозможности самостоятельно разобраться в ситуации, найти оптимальный выход и определить линию поведения в ситуации крушения привычного жизненного уклада. Практика показала целесообразность спокойного и доброжелательного обсуждения с пациентами вопросов, связанных с прекращением жизнедеятельности. Это позволяет оценить риск появления суицидальных намерений, выявить как факторы, которые способствуют самоубийству (например, употребление алкоголя), так и противодействующие этому факторы. Хорошо зарекомендовал себя прием апелляции к мотивам, препятствующим совершению самоубийства (чувство долга, родительские обязанности, любовь к близким, боязнь причинения себе физического страдания, религиозные соображения, представления о незавершенности земных дел). Врач должен использовать все имеющиеся возможности, включая предложение специализированной психотерапевтической и психиатрической помощи, однако, в конечном итоге ответственность за свое решение несет сам пациент.

В результате консультирования в период установления диагноза ВИЧ – инфекции возможны следующие достижения: установление контакта, использование периода повышенной внушаемости.

К психологическим особенностям периода постановки диагноза инфекции ВИЧ можно отнести наличие внушаемости, которая сопровождает получение человеком психотравмирующего известия. Информация, полученная пациентом в это время, будет упрочена, а значит, можно использовать указанную особенность для профилактической работы и психологической поддержки.

Важным достижением консультирования является предупреждение самоубийств. На этапе установления диагноза инфекции ВИЧ переживания пациентов чаще обусловлены не соматическим состоянием, а их психоэмоциональными переживаниями. В этой связи профилактика суицидального поведения позволяет сохранить пациентам жизнь.

Закономерности течения инфекции ВИЧ таковы, что рано или поздно наступает этап прогрессирования заболевания. С этим связано наступление второго чувствительного периода, когда вновь повышается психологическая уязвимость пациентов и возрастает потребность в консультировании. Этот период по времени совпадает с этапом появления в клинической картине инфекции ВИЧ оппортунистических инфекций и клинических признаков, свидетельствующих о прогрессирующей церебральной недостаточности органического происхождения.

К особенностям консультативной ситуации на этом этапе можно отнести наличие декомпенсации соматического состояния пациентов. Ухудшение соматического состояния приводит к нарушениям психической адаптации пациентов. При этом возрастает роль консультативного сопровождения лечебно-диагностических мероприятий.

Целями консультирования на данном этапе развития заболевания являются:

• оказание психологической поддержки (снижение тревоги, поддержание ощущения психологической защищенности);

• профилактика агрессивного поведения;

• профилактика передачи ВИЧ.

К общим консультативным мероприятиям можно отнести предоставление информации об индивидуальных особенностях течения инфекции ВИЧ. К специальным консультативным мероприятиям можно отнести консультирование по вопросам приема терапии и по поводу нетрадиционных методов лечения. На этом этапе также сохраняет актуальность консультирование, направленное на профилактику суицидального поведения, однако наиболее часто врачу приходится встречаться с консультированием по поводу назначения лечения. Особое место в системе консультирования занимает консультирование при назначении комбинированной противоретровирусной терапии . При большинстве острых и хронических заболеваний с неблагоприятным прогнозом решение о проведении терапии представляет собой нелегкий компромисс между увеличением продолжительности жизни пациентов и ее качеством. Опыт назначения ВИЧ-инфицированным пациентам так называемой высокоактивной противоретровирусной терапии (HAART) наглядно показал недостаточность обычной модели принятия врачом решения о назначении терапии. Согласно этой модели, вовлечение самого пациента в лечебный процесс ограничено получением согласия на предлагаемое врачом лечение и выполнением врачебных предписаний (Moatti J.-P. et al., 2000). ВИЧ-инфицированные пациенты создали прецедент, когда для достижения устойчивого терапевтического результата им необходимо длительное время принимать большое количество лекарств, соблюдая строго регламентированные предписания («приверженность терапии»). Приверженность терапии означает, что пациент вовремя принимает лекарство, принимает его в необходимой, предписанной врачом дозе, а также соблюдает рекомендации по диете. Очевидно, что идеальная цель представляет собой достижение стопроцентной приверженности, однако при любом хроническом заболевании достижение подобного результата очень трудно и употребление 80% назначенных врачом лекарств считается хорошей приверженностью. В случае же инфекции ВИЧ такая «хорошая приверженность» приводит в конечном итоге к развитию резистентности и терапевтической неудаче. Повышение приверженности на 10% приводит к снижению риска прогрессирования заболевания на 21%, а ее снижение на 10% увеличивает риск прогрессирования на 16% (Chesney M. A. et al., 2001). Приверженность зависит от уровня стресса, который испытывает пациент и эффективности его преодоления, веры в эффективность терапии, состояния баланса между ощущаемой выгодой от приема терапии и наличием ограничений, которые накладывает ее прием, а также от наличия социальной поддержки.

Факторы, которые могут оказать влияние на приверженность, с некоторой долей условности можно разделить на социо-демографические (невысокий образовательный уровень, бездомность, молодой возраст и пр.), а также связанные с наличием психических заболеваний (особенно часто депрессии) и наркозависимости. Следует также учитывать, что такие особенности психического состояния пациентов, как переживание тревоги, подавленности, болевых ощущений могут привести к снижению приверженности. Пониженная самооценка и употребление алкоголя тоже являются неблагоприятными. В исследованиях зарубежных авторов, посвященных изучению приверженности, отмечено, что такие факторы, как наличие побочных эффектов терапии и даже хорошее самочувствие пациентов могут служить причиной плохой приверженности ВААРТ. Знание этих факторов может оказаться полезным при прогнозировании приверженности терапии и проведении консультирования.

Врач должен также иметь представление о формах неприверженности к ВААРТ . Это несоблюдение графика приема препаратов; пропуск приема; прием неправильной дозы (что может выражаться как в самостоятельном ее снижении, так и в приеме двойной дозы после пропуска приема); несоблюдение диеты.

Лечебный процесс при инфекции ВИЧ представляет собой многокомпонентное явление. В нем принимают участие сам пациент, вирус иммунодефицита человека, лекарство и врач, назначивший препараты. Пациент привносит в этот процесс как биологические особенности своего организма (абсорбция, распределение, метаболизм), так и социально-психологические особенности в виде индивидуальных характеристик приверженности. ВИЧ способен к селекции штаммов, устойчивых к одному или более из принимаемых препаратов. Лекарства имеют различные фармакокинетические профили. В этих условиях для достижения максимально возможного терапевтического эффекта врач реально может повлиять только на приверженность терапии.

Обычно решение о начале терапии какого-либо заболевания принимает врач на основании жалоб пациента, имеющихся клинических признаков болезни, а также данных дополнительных методов исследования. Роль заболевшего человека при этом традиционно пассивная. Практика показывает, что при лечении инфекции ВИЧ традиционные подходы не являются достаточно эффективными, что требует от врача осознания партнерской роли пациента в терапевтическом процессе. Среди факторов, позволяющих повысить приверженность терапии, большое значение имеет создание устойчивых положительных взаимоотношений между врачом и пациентом. При назначении терапии важно оценить психологическую готовность пациента к ее приему. Практика показывает, что такие проблемы, как употребление наркотиков, подавленное настроение, целесообразно решать до начала комбинированной терапии. По данным M. A. Chesney c соавт. (2000), 24% пациентов, которые прерывали терапию, указывали на подавленное настроение в качестве причины такого решения.

В качестве способа повышения приверженности можно рекомендовать информирование пациентов. Опыт работы школы для пациентов, принимающих комбинированную терапию, показывает, что сочетание информирования пациентов по различным вопросам, связанным с ВИЧ-инфекцией, с элементами групповой психотерапии позволяет повысить мотивацию на лечение. Можно согласиться с авторами (Bartlet J.A., 2002), которые пишут о роли согласованных действий специалистов различного профиля (так называемой health care team) в повышении приверженности и, в конечном итоге, успешности терапии. Подводя итоги, можно выделить следующие приемы.

• Пациенты не могут быть привержены терапии, если они не понимают ее целей. Четко называйте цели терапии: уменьшение вирусной нагрузки, поддержание иммунитета, снижение заболеваемости оппортунистическими инфекциями и смертности.

• Оцените наличие факторов, которые могут привести к неприверженности.

• Оцените психологическую готовность пациента к приему терапии.

• Обратите внимание на образ жизни пациента: каков его рабочий график, часто ли он путешествует, сможет ли он принимать лекарства на работе так, чтобы это никто не видел, каковы взаимоотношения в семье, кто из близких знает о терапии и может напомнить о ее приеме.

• Информируйте пациента. Информация стимулирует принятие решения о начале терапии, повышает мотивацию на лечение.

• Заранее обсуждайте возможные побочные эффекты назначаемых препаратов.

• Информируйте пациента об изменении лабораторных показателей в процессе терапии.

• Обсуждайте вопросы, связанные с приверженностью. Привлекайте пациента к созданию плана лечения. Пациент должен быть уверен в том, что его обеспечат необходимым количеством лекарств с учетом непредвиденных ситуаций.

• По возможности формируйте «команду» приверженности: пациент, лечащий врач, психотерапевт или психолог.

• Консультируйте пациента у психиатра (депрессия) и нарколога (зависимость).

При консультировании по поводу приема нетрадиционной терапии врач обращает внимание на следующие ключевые вопросы.

Какова суть нетрадиционного метода?

Предъявляет ли целитель чрезмерные требования по процедуре лечения (к примеру, длительное голодание)?

Что обещает целитель в результате использования его метода?

Гарантируется ли «полное излечение» и за какой срок?

Как относится целитель к проводимой традиционной терапии?

Требует ли отказа от приема препаратов, которые назначил лечащий врач?

Согласен ли целитель поддерживать контакт с лечащим врачом в процессе нетрадиционной терапии?

Практика консультирования показывает, что если врач выслушивает пациента, который хочет посоветоваться по поводу возможной нетрадиционной терапии, а затем задает ключевые вопросы, то иногда этого бывает достаточно для того, чтобы сам пациент обратил внимание на имеющиеся противоречия в предложениях целителя и сам сделал вывод по обсуждаемому вопросу.

В результате консультирования при прогрессировании инфекции ВИЧ возможны следующие достижения:

• врач получает возможность не ограничиваться назначением того или иного препарата, а непосредственно влиять на поведение пациентов, связанное с приемом лекарств. Это приводит к возрастанию эффективности терапии;

• повышается качество жизни пациентов;

• снижается риск неоправданного экспериментирования с нетрадиционными способами лечения.

Потребность в консультировании вновь возрастает во время третьего критического периода в жизни пациентов, когда инфекция ВИЧ переходит в терминальную стадию. Опыт консультирования пациентов на терминальной стадии инфекции ВИЧ показывает, что, несмотря на имеющиеся нарушения памяти, замедление темпа протекания психических процессов, сужение объема слухоречевого восприятия, слабость суждений и умозаключений, трудности при установлении причинно-следственных связей, истощаемость, примерно треть пациентов сохраняли мучительные переживания по поводу скорой смерти. Они нуждались в поддержке, которую получали в виде консультирования. Рассмотрим некоторые особенности консультирования больных инфекцией ВИЧ при завершении ими жизнедеятельности.

Особенности консультативной ситуации на этом этапе.

Наличие закономерных поведенческих реакций, связанных с умиранием. В своем отношении к проблеме завершения жизни современная цивилизация скорее стремится к отрицанию смерти, а не к пониманию ее как неизбежного многостороннего фактора, сопутствующего жизни. Хотя человек и знает о конечности своего существования, но в свою собственную смерть по-настоящему не верит и не осознает ее неизбежности. Столкнувшись со смертью других людей или сам, оказавшись в смертельной ситуации, человек испытывает безотчетный страх и тревогу. Все психологические реакции человека, оказавшегося перед лицом смерти можно подразделить на ряд этапов (Сидоров П. И. с соавт, 2000). Фаза отрицания (отказ и изоляция от реальности) является нормальной и конструктивной, если она не затягивается и не мешает терапии. Фаза протеста вытекает из вопроса, который задает себе больной: «Почему именно я?». Отсюда возмущение, гнев на окружающих. Пациент особенно нуждается в возможности излить эти чувства вовне, в поддержке и участии. Фаза торга , когда происходит резкое сужение жизненного горизонта человека, и он начинает выпрашивать себе те или иные поблажки, просит облегчить режим, назначить обезболивающее. Эта фаза помогает человеку согласиться с реальностью все укорачивающейся жизни. Нередко человек обращается к Богу с обещанием смирения и послушания («Еще немного, мне надо закончить дела»). Фаза депрессии . Больной с течением времени становится печальным. В этот период вольно или невольно окружающие начинают избегать общения с умирающим. При этом особенно у родственников может возникнуть чувство вины за такое поведение, невольные желания умирающему более быстрой и легкой смерти. Врач должен помочь близким преодолеть чувство вины, объяснить, что эти чувства нормальны и закономерны. Именно в этот период больной больше всего нуждается в душевном комфорте. Даже чье-то молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие-то слова. Фаза принятия смерти. Умирающий примиряется с судьбой, он хочет только отдохнуть, уснуть. Врач должен создать у пациента уверенность в том, что он не останется один на один со своей смертью.

Консультативные мероприятия в критическом периоде:

• психологическое вентилирование (дать пациенту возможность высказаться, выразить чувства, поделиться переживаниями);

• дозированное и доступное разъяснение причин и особенностей состояния пациента;

• лечебные мероприятия (терапевтическое предложение). Суть терапевтических предложений заключается в том, что врач конкретно реагирует на каждую беседу с умирающим пациентом. В частности, он обсуждает возможные изменения в назначениях препаратов, дополнительные или повторные (не травматичные) обследования, исходя из контекста беседы. В противном случае, если в результате беседы не делается терапевтическое предложение (даже в виде рекомендаций по режиму питания), пациент оценивает свое состояние как совершенно безнадежное, и это осложняет и без того непростую ситуацию.

Поговорите о лекарствах, о пище, о том, кто навещал пациента накануне и кого он ожидает увидеть в ближайшее время. Заведите разговор о воспоминаниях и событиях детства (молодости). Пациенты часто с удовольствием отдаются потоку воспоминаний, им предоставляется редкая возможность (у близких людей не всегда достаточно сил поддерживать подобную беседу) изложить свою жизненную философию, видение жизни, подвести итоги, оценить прожитую жизнь. Практика показывает, что подобные консультативные приемы обычно позволяют улучшить психологическое состояние пациентов.

3.1.3

Консультирование родственников пациента с ВИЧ-инфекцией.

Беседа с родственниками пациента строится на тех же принципах консультирования, при котором соблюдение конфиденциальности информации является одним из наиболее важных компонентов. Прежде, чем врач встретится с родственниками пациента, ему необходимо получить разрешение больного на эту беседу, если пациент является совершеннолетним и дееспособным человеком. Кроме того, врач обязательно должен уточнить у пациента, какую именно информацию о состоянии его здоровья и других аспектах заболевания можно сообщить его родственникам. Беседу с мужем или женой пациента целесообразно строить не только как с его родственником, но так же как с половым партнером. То есть в данном случае беседа затрагивает вопросы эпидемиологического расследования. Помимо вопросов о состоянии здоровья пациента, о мерах профилактики ВИЧ-инфекции в семье при уходе за пациентом наиболее важным аспектом беседы является обсуждение вопроса психологической поддержки больного ВИЧ-инфекцией в кругу семьи, особенно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (стадии 4Б, 4В и 5), когда пациент страдает тяжелыми, угрожающими жизни заболеваниями. Целесообразно разъяснять близким умирающего пациента особенности его психического состояния, так как неправильное поведение окружающих может разрушить психологическую защиту пациента и усугубить тягостные переживания. К примеру, необоснованный оптимизм, продиктованный понятным желанием ободрить и утешить умирающего, не всегда бывает уместен. Важно учитывать то обстоятельство, что близкие люди тоже проходят через те же переживания и в той же последовательности, что и их умирающий близкий человек. Сама скорбь по умершему представляет собой реакцию приспособления и не требует коррекции. Она должна длиться столько, сколько необходимо для данного человека. Нормальная реакция скорби может продолжаться до года.

Консультирование на терминальной стадии заболевания является доступным и необходимым способом сделать процесс умирания пациентов психологически менее травматичным, а потому более цивилизованным. Владение навыками консультирования и их использование позволяет медицинскому работнику сохранять собственную психологическую устойчивость в ситуации длительного эмоционального напряжения, связанного с необходимостью ежедневного общения с умирающими пациентами, и тем самым служит профилактике развития у них симптомов стресса (Беляева, Покровский, Кравченко «Консультирование при ВИЧ инфекции»).

Ю.И. Власова и А.С. Шербаков (2001) предлагают психотерапевтическую программу помощи больным СПИДом, близкие которых переживают преждевременный траур. Они рекомендуют временно отделить пациента от семьи, с членами которой проводится психотерапия.

Параллельно с больным также проводятся сеансы психотерапии во время которых решаются следующие задачи:

• сознание и принятие ситуации;

• осознание собственных негативных чувств (обиды, гнева, страха и т.п.) по отношению к близким, которые возникли в ответ на их чувства и поведение;

• делегирование ответственности родным, что способствует уменьшению чувства вины и зарождению чувства жалости и сострадания к близким, которые оказались неспособными к зрелой оценке реальности;

• прощение родных.

В дальнейшем, авторы рекомендуют включать пациента в группу, где психодраматически разыгрываются мифы, сказки, песни, основной сюжет которых – возвращение к жизни, оживление того, кого считали умершим или снятие колдовских чар с него (например, «Спящая царевна», «Кладбище домашних животных» С. Киплинга, «Карлик Нос» Гауфа, «Больница» М. Зощенко и др.).

При лечении наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, надо обсуждать проблему прекращения употребления наркотиков. В диссертации украинского исследователя СО. Лобанова (2012) рассмотрены вопросы психотерапии и реабилитации больных с опиоидной наркоманией, осложненной ВИЧ (СПИД). Отмечается снижение критики и трудности комплаенса в группе ВИЧ-инфицированных пациентов – наркоманов, поскольку смысл их жизни был связан с получением очередной дозы наркотика. При лечении этих больных, помимо поэтапной медикаментозной терапии, принятой для лечения больных опиоидной наркоманией использовались различные психотерапевтические подходы: суггестивная, разъяснительная, когнитивно-поведенческая, семейная психотерапия и логотерапия по В. Франклу. Проведение психотерапии этим больным продлевало им жизнь.

3.2 Фармакотерапия при ВИЧ-инфекции и СПИДе

Общим принципом терапии больных, крайне чувствительных к действию лекарств, является использование минимальных стартовых дозировок и постепенное их наращивание. Сложным является вопрос о способе введения препаратов, поскольку у многих больных может быть нарушен процесс абсорбции, что приводит к недостаточной ассимиляции лекарственных веществ. Парентеральный способ введения также часто бывает затруднен в связи с уменьшением мышечной массы, тромбоцитопенией и трудностью нахождения венозных сосудов.

Психотические состояния

При возникновении у больных органических психотических состояний или делириозных расстройств показано назначение препаратов с умеренно потенцированными антипсихотическими и незначительными антихолинергическими свойствами. Не следует использовать высокопотенцированные антипсихотические препараты, поскольку они могут вызывать необычно тяжелые экстрапирамидные расстройства и нейролептический злокачественный синдром. Такая выраженность осложнений, возможно, связана с вторичным поражением базальных ганглиев. Тем не менее, клинически целесообразным может быть назначение микродозировок галоперидола (0,5 мг два раза в день), что позволяет свести к минимуму экстрапирамидные побочные явления.

Современные атипичные антипсихотические препараты, такие как рисперидон и оланзапин, предоставляют наилучшие терапевтические возможности при лечении данной популяции больных. Эти препараты особенно эффективны при купировании психотической симптоматики и не вызывают побочных явлений, характерных для типичных нейролептиков, с одной стороны, и клозапина, с другой. Одним из возможных осложнений при применении этих антипсихотических препаратов является гипотензия, что предполагает использование в начале терапии более низких дозировок с их дальнейшим постепенным наращиванием. В любом случае при назначении нового препарата необходимо всегда первоначально взвешивать его возможные побочные эффекты, особенно в плане антихолинергического действия и влияния на сердечно-сосудистую систему.

Некоторые традиционно используемые препараты могут вызывать или усиливать у подобных больных проявления психоорганической симптоматики. Например, препараты, обладающие антихолинергическими свойствами (антипаркинсонические средства, трициклические препараты, определенные антиэметические средства, антигистаминные препараты) могут провоцировать появление признаков делириозного расстройства в виде зрительных и/или тактильных галлюцинаций, растерянности и двигательного беспокойства. Лечение в таких случаях заключается в отмене этих препаратов, что приводит к постепенному ослаблению указанной симптоматики.

Некоторые авторы при необходимости назначения антипаркинсонических средств рекомендуют использовать амантадин. Обычная дозировка препарата составляет 50 мг два раза в день, которая при необходимости может быть повышена до 100 мг два раза в день.

При появлении признаков ажитации в состоянии больного Gilmer и Bush использовали небольшие дозы лоразепама (0,5 мг) при медленном в/в или в/м введении. Наилучшим выбором в терапии больных, у которых в клиническом состоянии доминирует психотическая симптоматика и наблюдаются устойчивые экстрапирамидные побочные явления, является назначение оланзапина или сертиндола. Этим же препаратам следует отдавать предпочтение в тех случаях, когда у больных существует высокий риск возникновения судорожных приступов.

Аффективные расстройства

Депрессивные состояния

Сложность в диагностике депрессивных состояний у больных с ВИЧ-инфицированием или СПИДом заключается в недостатке специфичности наблюдаемых нейровегетативных симптомов. Так, повышенная утомляемость, инсомния, анорексия и потеря в весе характерны как для депрессивного расстройства, так и для состояний, вызванных ВИЧ-инфицированием. При планировании антидепрессивной терапии так же, как и в обсуждавшихся выше случаях, начальные дозировки антидепрессантов следует быть минимальными, а их повышение следует проводить постепенно. При этом необходимо избегать назначения препаратов с выраженными антихолинергическими свойствами.

Реактивное депрессивное состояние, вторичное по отношению к осознанию факта положительной реакции на ВИЧ-инфицирование или появлению выраженных характерных соматических признаков, требует проведения поддерживающих психотерапевтических мероприятий и в случае необходимости назначения антидепрессивных препаратов. Средствами выбора при этом являются препараты с минимальными антихолинергическими свойствами (например, сертралин, тразодон), назначаемые в дозировках меньших, чем требуемые для больных, не страдающих СПИДом.

Приемлемой альтернативой более раннему поколению антидепрессантов могут служить селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, венлафаксин или нефазодон, которые имеют более благоприятный профиль побочных свойств. Потенциальными осложнениями применения этих препаратов тем не менее остаются вероятность чрезмерного повышения активности больного, желудочно-кишечные расстройства и нарушение артериального давления. Для определения эффективной и нетоксичной дозировки антидепрессантов у таких больных целесообразно проводить лекарственный мониторинг, поскольку при СПИДе может нарушаться процесс метаболизма.

В последнее время на западе отмечается возрастающий интерес к применению психостимуляторов в терапии аффективных синдромов, связанных со СПИДом. Так, положительные результаты отмечаются при назначении метилфенидата (10-20 мг/сут с максимальной дозировкой до 40 мг/сут) или декстроамфетамина (5-14 мг/ сут с максимальной дозировкой до 60 мг/сут) больным с умеренной депрессивной симптоматикой, у которых также наблюдаются повышенная утомляемость, апатия, утрата социальной активности и незначительные нарушения познавательных функций. В некоторых случаях комбинированное назначение малых доз антидепрессивного препарата и психостимулятора оказывает существенный терапевтический эффект и позволяет предотвратить возникновение осложнений со стороны ЦНС.

У многих ВИЧ-инфицированных больных отмечаются суицидальные тенденции. Вероятность осуществления суицидальных поступков возрастает по мере ухудшения соматического состояния, поскольку больные начинаются опасаться, что в ближайшем будущем они уже не будут способны реализовать свои стремления. Залогом успешного предотвращения суицидального поведения с помощью психотерапевтических методов являются доверительные отношения между врачом и больным. В качестве неотложных мероприятий при актуальных суицидальных намерениях может быть использована электросудорожная терапия.

Маниакальные состояния

Маниакальные состояния не типичны для больных СПИДом, однако их возникновение требует проведения неотложных терапевтических мероприятий. Наиболее эффективной тактикой является в/в назначение галоперидола в дозировке 0,5-5 мг, так как подобный способ введения, вероятно, в меньшей степени, чем пероральный, связан с возникновением экстрапирамидных побочных явлений.

Gilmer и Bush сообщают о возникновении у одного больного признаков маниакального состояния на фоне терапии AZT. При отмене препарата эти явления исчезали и возникали вновь после возобновления назначений АZТ. У двух других больных маниакальная симптоматика купировалась при дополнительном назначении лития.

Halman и др. провели ретроспективную оценку 11 историй ВИЧ-инфицированных больных, у которых наблюдалась клиническая картина острого маниакального приступа. У шести больных наблюдаемая непереносимость стандартных при этом состоянии лекарственных средств (литий, типичные нейролептики) подтверждалась наличием органических изменений по данным ядерно-магнитной резонансной томографии. При этом назначение антиконвульсантов (карбамазепина, клоназепама) у всех рассматриваемых больных оказывало положительный терапевтический эффект.

После введения в клиническую практику рисперидона появилась серия сообщений о его применении у больных с выраженными признаками маниакальных состояний, осложненных психотической симптоматикой. Singh и Catalan описали положительный эффект этого препарата при назначении четырем больным СПИДом во время маниакальной фазы сопутствующего шизоаффективного расстройства. Интересно, что при этом относительно низкие дозировки препарата (1 мг или 2 мг два раза в день) оказались вполне достаточными.

Тревожные расстройства

Почти у всех ВИЧ-инфицированных больных в начальной асимптоматичной стадии заболевания наблюдаются состояния тревоги и приступы дисфории различной степени выраженности. В терапии этих состояний с успехом применяются поддерживающая психотерапия и различные методы снижения стрессовых воздействий. Бензодиазепины показаны устойчивым к немедикаментозным методам терапии больным с эпизодическими состояниями выраженной тревоги, часто переходящими в панические приступы. Таких больных следует предупреждать о необходимости избегать применения безрецептурных снотворных средств, которые часто содержат антихолинергические вещества.

Применение в процессе терапии состояний тревоги бензодиазепиновых транквилизаторов (БЗД) с длительным периодом полувыведения ведет к их накоплению в организме и вызывает у больных чрезмерную сонливость, апатические состояния и помрачения сознания в сочетании с парадоксальной ажитацией или без нее. Таким образом, предпочтительным является использование низких дозировок препаратов с коротким или средним периодом полувыведения, таких как оксазепам, лоразепам (0,5-1,0 мг) и альпразолам. Препараты с очень коротким периодом полувыведения могут плохо переноситься больными, в особенности теми, у которых наблюдаются неврологические нарушения и снижение познавательных функций.

БЗД могут вызывать чрезмерную седацию, а многие ВИЧ-инфицированные больные, имеющие токсикоманические тенденции, могут злоупотреблять препаратами бензодиазепинового ряда. В этой ситуации целесообразно использовать такой альтернативный препарата, как буспирон. Batki опубликовал сообщение о применении этого препарата в процессе лечения семнадцати больных с зависимостью к опиоидными препаратами и страдающих СПИДом, которые одновременно принимали метадон. У четырнадцати больных, которые продолжали принимать буспирон в течение двух недель, отмечалась нормализация поведения и не было зафиксировано ни одного случая употребления алкоголя.

Терапия деменции

Поддерживающая терапия при ВИЧ-инфекции с когнитивными расстройствами и деменцией сходна с применяемой терапией других видов деменции. Однако, есть и специфика.

По данным литературы, противовирусный препарат зидовудин эффективен при СПИД-деменции. В многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом 16-недельном исследовании у больных со СПИД-деменцией показано преимущество зидовудина в дозе 2000 мг/сут перед плацебо, причем эффект препарата сохранялся и при дальнейшем приеме препарата в течение 16 недель.

Зидовудин в настоящее время считается препаратом выбора у больных СПИДом (как с деменцией, так и без нее), поскольку в высоких дозах может отсрочить развитие СПИД-деменции на 6-12 месяцев. Однако применение высоких доз зидовудина у некоторых больных невозможно из-за появления плохо переносимых побочных эффектов.

При СПИД-деменции показана эффективность комбинации зидовудина и диданозина, как при последовательном, так и при одновременном приеме. В рандомизированном, но открытом исследовании отмечено улучшение памяти и внимания при обеих схемах приема препаратов в течение 12 недель. Улучшение было более выраженным у больных с исходными когнитивными нарушениями. Помимо зидовудина и диданозина, в настоящее время существуют и другие ингибиторы обратной транскриптазы: ламивудин, ставудин, залцитабин. В последние годы показана способность комбинации зидовудина с ингибиторами протеаз (прежде всего невирапином) снижать риск развития СПИД-деменции и улучшать когнитивные функции.

Кроме того, есть ряд экспериментальных подходов к лечению СПИД-деменции:

Атевердин. Ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы, испытывался в открытом исследовании у 10 больных, которые были резистентны к диданозину и зидовудину или плохо переносили их. Препарат был назначен в дозе 1800 мг/сут в 2 приема, курс лечения составил 12 недель. Из пяти больных, завершивших исследование, у четырех отмечено улучшение по результатам нейропсихологического исследования или SPECT. Переносимость препарата была хорошей. Проводятся дополнительные испытания препарата.

Пентоксифиллин. Уменьшает активность фактора некроза опухолей альфа (TNF-?) и может быть полезен при СПИДе или СПИД-деменции, однако контролируемых испытаний препарата не проводилось.

Антагонисты NMDA-рецепторов. Мемантин – препарат, сходный по структуре с амантадином, и, как и он, являющийся антагонистом NMDA-рецепторов. Показано, что мемантин оказывает цитопротекторный эффект на культуре корковых нейронов, инфицированных белком оболочки ВИЧ-1 gp 120. Необходимы испытания препарата на лабораторных животных и человеке. Нитроглицерин способен также защищать нейроны от гиперстимуляции NMDA-рецепторов, однако контролируемых испытаний препарата в отношении этого эффекта не проводилось.

Пептид Т. Пептид Т – октапептид, проходящий испытания при СПИД-деменции. У одного из пациентов, принимавших пептид Т в течение 12 недель, отмечены положительные изменения при ПЭТ с флуородезоксиглюкозой, что указывает также на важную роль, которую может сыграть функциональная нейровизуализация в оценке действия лекарственных средств при СПИД-деменции. Клинические испытания пептида Т продолжаются.

Нимодипин. Блокатор кальциевых каналов, проникающий через гематоэнцефалический барьер. Предполагают, что нимодипин может ослаблять повреждение нейронов, уменьшая реакцию на стимуляцию NMDA-рецепторов глутаматом, однако клинические испытания препарата при СПИД-деменции не проводились.

Селегилин. Ингибитор МАО типа В, который, поданным некоторых исследований, благодаря антиоксидантной активности может оказывать нейропротекторное действие при СПИД-деменции.

ОРС14117. Липофильный антиоксидант, который связывает супероксидные анионные радикалы. В двойном слепом контролируемом рандомизированном исследовании отмечено, что в дозе 240 мг/сут препарат переносится больными СПИД-деменцией столь же хорошо, как плацебо (The Daba Consortium of HIV Dementia and Related Cognitive Disorders, 1997).

Заключение

Во многих случаях единственное, что мы можем противопоставить такому тяжелейшему заболеванию, как СПИД – это наша отзывчивость и максимальная поддержка таких больных. Рациональное применение как нелекарственной, так и лекарственной терапии всегда должно сопровождаться созданием удобных условий лечения и надеждой на излечение. Целью лечения должно быть не простое продление жизни больного, а повышение ее качества. Реальной угрозой при применении психотропных препаратов может являться возникающее под их воздействием помрачение сознания. Это осложнение связано с увеличением чувствительности ЦНС, а также патологией желудочно-кишечного тракта и печени, обычно формирующейся при СПИДе и влияющей на характер действия и процесс обмена лекарственных веществ. Таким образом, основным принципом назначения лекарств подобным больным должно быть использование малых дозировок с постепенным дальнейшим их наращиванием.

Глава 4 Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств при ВИЧ-инфекции и СПИДе

ВИЧ-инфицированные лица представляют собой редкость среди всего контингента лиц, подвергающихся судебно-психиатрическому освидетельствованию, что связано с пока относительно небольшой долей СПИДа в структуре общей заболеваемости.

Судебно-психиатрическое заключение в отношении данной категории лиц, так же как и вообще при судебно-психиатрической экспертизе, должно основываться, прежде всего, на установлении нозологической сущности заболевания (в данном случае ВИЧ-инфекция), определении его клинической формы, типа течения и степени выраженности имеющихся психических нарушений.

Клинически выраженное слабоумие обычно не вызывает сомнений при его клинической квалификации и признании этого лица невменяемым (недееспособным). Однако следует учитывать, что в этих случаях у больных нередко сохраняются привычные стереотипные формы поведения, в связи, с чем эти лица могут внешне производить впечатление достаточно сохранных. Только более углубленное клиническое обследование выявляет за этим значительное нарушение мыслительной деятельности и критики, которые лишали данное лицо способности осознавать фактический характер своих действий либо руководить ими при совершении противоправных действий, а также при совершении гражданских актов.

При наслоении различных добавочных вредностей у ВИЧ-инфицированных часто возникают различные по своей клинической структуре и глубине состояния декомпенсации вплоть до психотических форм. При констатации психотических состояний в период совершения инкриминируемых им деяний эти лица также должны признаваться невменяемыми.

Однако чаще ВИЧ-инфицированные лица не утрачивают способности осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, в связи с чем они признаются вменяемыми. Это лица с психопатоподобными расстройствами, с эпилептиформными синдромами, незначительными изменениями личности по психоорганическому типу.

Следует учитывать роль дополнительных вредностей (психогении, инфекционные и простудные заболевания и т.д.), которые оказывают существенное влияние не только на всю клиническую картину ВИЧ инфекции, но и на психопатологические ее проявления. В связи с этим, психическое состояние ВИЧ-инфицированных лиц нестабильно, отличается чрезвычайной лабильностью, и экспертное заключение при судебно-психиатрическом освидетельствовании одного и того же лица на разных этапах развития ВИЧ-инфекции может быть различным. Это связано не только с развитием психотических состояний, но и с возможным изменением степени выраженности многих других психопатологических синдромов заболевания.

Значительная аффективная неустойчивость, психическая инертность с концентрацией на отрицательно окрашенных переживаниях, вегетативно-сосудистая лабильность являются причиной возникновения у этих лиц в психогенно-травмирующей ситуации реактивных состояний, которые могут принимать затяжное течение. В этих случаях возможны различные сочетания психогенных и органических психопатологических проявлений. В одних случаях под влиянием психической травмы обостряются и углубляются симптомы психоорганического дефекта личности, в других – психогенная реакция принимает форму органических симптомов, в третьих – психогенная реакция маскирует психоорганический дефект, который обнаруживается только после сглаживания реактивных наслоений. В этих случаях для более точной экспертной квалификации рекомендуется не решать диагностических и экспертных вопросов при первичном освидетельствовании, а направлять больных на принудительное лечение до сглаживания психогенных наслоений и уже после этого решать диагностические и экспертные вопросы.

Приложения

Приложение 1 «Порядок оказания медицинской помощи пациентам с болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией)» (концептуальный проект)

Основные понятия

• ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.

• ВИЧ-инфекция – заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека.

• Вторичные заболевания – заболевания, появляющиеся у больного ВИЧ-инфекцией вследствие прогрессирования ВИЧ-инфекции и развивающихся на ее фоне нарушений иммунитета, психические расстройства, развивающиеся как результат стресса, связанного с инфицированием ВИЧ, а также побочные реакции на препараты, применяемые для лечения ВИЧ-инфекции.

• Заболевания, сочетанные с ВИЧ-инфекцией – заболевания, не являющиеся следствием развившихся у больного ВИЧ-инфекцией нарушений иммунитета, но часто встречающиеся у больных ВИЧ-инфекцией и влияющие на клиническое течение ВИЧ-инфекции или эффективность ее лечения (вирусные гепатиты В и С, инфекции, передающиеся половым путем, наркозависимость).

• Сопутствующие заболевания – заболевания, имеющиеся у больного ВИЧ-инфекцией, которые нельзя отнести к вторичным и связанным с ВИЧ-инфекцией.

• Антиретровирусная терапия (APT) – лечение, направленное на подавление размножения вируса иммунодефицита человека, является этиотропной терапией ВИЧ инфекции. В настоящее время проводится путем назначения пациенту антиретровирусных препаратов.

• Медицинская помощь – помощь, оказываемая медицинскими работниками.

• Первичная медико-санитарная помощь – совокупность медико-социальных и санитарно-гигиенических мероприятий, обеспечивающих оздоровление, профилактику неинфекционных и инфекционных заболеваний, лечение и реабилитацию населения. Первичная медико-санитарная помощь представляет первый этап непрерывного процесса охраны здоровья населения, что диктует необходимость ее максимального приближения к месту жительства и работы людей. Основным принципом ее организации является территориально-участковый.

• Специализированная медицинская помощь – исчерпывающая медицинская помощь, оказываемая врачом, имеющим дополнительное образование (помимо базового), в соответствующих условиях и с использованием соответствующего оборудования.

• Алгоритм медицинской помощи – последовательность необходимых лечебно-диагностических мероприятий в типичных клинических ситуациях, соответствующий этапу оказания медицинской помощи. Перечень минимально необходимых лечебно-диагностических мероприятий каждого из объемов медицинской помощи регламентирован соответствующими стандартами и протоколами.

Этапы оказания медицинской помощи.

• Догоспитальный этап – оказание медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом лечебном учреждении.

• Госпитальный этап – оказание медицинской помощи в профильном (специализированном) или многопрофильном стационаре.

Основные положения

Все виды медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией оказываются на добровольной основе на общих основаниях по клиническим показаниям, при этом они пользуются всеми правами, предусмотренными законодательством по охране здоровья граждан.

Обследование населения на ВИЧ-инфекцию проводится в соответствии с законом. Медицинская помощь при ВИЧ-инфекции оказывается гражданам в государственных учреждениях здравоохранения на всех этапах бесплатно в рамках государственных гарантий в соответствии со стандартами медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией.

Поскольку ВИЧ-инфекция является длительно текущим и, в настоящее время, неизлечимым заболеванием, психосоциальная поддержка, диспансерное наблюдение и лечение больного ВИЧ-инфекцией проводится в течение всей его жизни на добровольной основе.

Медицинская помощь больным ВИЧ-инфекцией включает в себя следующие направления:

1. Информирование о доступности обследования и лечения больных ВИЧ-инфекцией.

2. Установление диагноза ВИЧ-инфекции.

3. Консультирование, психологическая поддержка при установлении диагноза и в процессе диспансерного наблюдения.

4. Диспансерное наблюдение.

5. Базисная терапия – терапия, которая проводится всем больным ВИЧ-инфекцией, ее объем определяется стадией и фазой заболевания, лабораторными маркерами прогрессирования ВИЧ-инфекции такими, как уровень CD4 лимфоцитов и уровень РНК ВИЧ в крови. Она включает в себя психосоциальную адаптацию, противоретровирусную терапию, превентивную терапию (химиопрофилактику) вторичных заболеваний.

6. Диагностика и лечение вторичных заболеваний.

7. Диагностика и лечение заболеваний, сочетанных с ВИЧ-инфекцией.

8. Диагностика и лечение сопутствующих заболеваний.

9. Диагностика, превентивная терапия и лечение побочных реакций препаратов, применяемых при лечении больных ВИЧ-инфекцией.

10. Паллиативная помощь.

В обследовании населения на антитела к ВИЧ принимают участие:

1. Учреждения, проводящие дотестовое консультирование и/или осуществляющие забор крови (имеющие соответствующе лицензионное разрешение).

2. Учреждения, проводящие до– и послетестовое консультирование при обследовании на ВИЧ-инфекцию (имеющие соответствующе лицензионное разрешение).

3. Учреждения, проводящие лабораторные исследования (имеющие лицензию на данный вид лабораторной деятельности).

После получения положительного результата лабораторных анализов на ВИЧ-инфекцию пациент направляется в учреждения, оказывающие медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным в соответствии с нормативно-распорядительными документами. При этом, если антитела к ВИЧ обнаружены в медицинском учреждении у пациента, обратившегося за медицинской помощью или находящегося на стационарном лечении, медицинская помощь, по поводу которой он обратился или госпитализирован, должна быть оказана в полном объеме. Наличие антител к ВИЧ не является основанием для отказа в любом виде медицинской помощи или выписки из стационара.

Учреждения, оказывающие медицинскую помощь больным ВИЧ-инфекцией, осуществляют:

1. Установление диагноза ВИЧ-инфекции осуществляется Центром по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями или другими медицинскими учреждением под методическим руководством Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями.

2. Диспансерное наблюдение до начала противоретровирусной терапии и во время ее проведения, а также базисная терапия осуществляется Центром по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями или другими медицинскими учреждением под методическим руководством Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями.

3. Диагностика и лечение вторичных заболеваний может осуществляться Центром по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями или другими медицинскими учреждением под методическим руководством Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями.

4. Диагностика и лечение заболеваний, сочетанных с ВИЧ, сопутствующих заболеваний, паллиативная помощь может осуществляться Центром по профилактике и борьбе со СПИДом или другими медицинскими учреждениями по профилю имеющейся патологии,

5. Специализированная экстренная и плановая медицинская помощь при сопутствующих и сочетанных с ВИЧ заболеваниях, за исключением базисной терапии, осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями всех форм собственности всеми медицинскими учреждениями на общих основаниях.

Этапы оказания медицинской помощи при ВИЧ-инфекции.

1. Медицинская помощь при ВИЧ-инфекции в рамках первичной медико-санитарной помощи организуется:

– в районной поликлинике, районной больнице, центральной районной больнице;

– в городской поликлинике, центре, медсанчасти, городской больнице.

2. Медицинская помощь при ВИЧ-инфекции в рамках специализированной медицинской помощи организуется:

– в учреждениях здравоохранения и в центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, и других учреждениях, оказывающих специализированную медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным в соответствии с нормативно-распорядительными документами.

Порядок оказания первичной медико-санитарной помощи больным ВИЧ-инфекцией

Основные задачи оказания медицинской помощи при ВИЧ-инфекции на данном этапе:

•информирование о доступности обследования на ВИЧ и лечения ВИЧ-инфекции;

• обеспечение выявления и постановки на диспансерный учет больных ВИЧ-инфекцией;

• обследование и лечение больных с ВИЧ-инфекцией, лечение которых осуществляется в амбулаторных условиях;

•направление для оказания амбулаторной и стационарной помощи в учреждения, оказывающие специализированную медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным в соответствии с нормативно-распорядительными документами.

Основным учреждением по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи при ВИЧ-инфекции является Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями.

Эта помощь оказывается также поликлиниками (поликлиническими отделениями больниц). Обязанности учреждений по оказанию плановой амбулаторно-поликлинической помощи при ВИЧ-инфекции исполняются медицинскими работниками данных учреждений: врачами кабинетов (отделений) инфекционных заболеваний поликлиник (поликлинических отделений), эпидемиологами, терапевтами участковыми, педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными), а также специалистами со средним медицинским образованием в соответствии с функциональными обязанностями и стандартами медицинской помощи. Основным подразделением по оказанию помощи больным ВИЧ-инфекцией в этих учреждениях является кабинет (отделение) инфекционных заболеваний поликлиники (поликлинического отделения). Оснащение кабинета (отделения) инфекционных заболеваний диагностическим оборудованием осуществляется в соответствие с Приказом МЗ.

Врач кабинета инфекционных заболеваний, осуществляющий оказание помощи под методическим руководством Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, должен иметь: высшее медицинское образование по специальности «лечебное дело», сертификат по специальности «инфекционные болезни», проходить повышение квалификации на циклах усовершенствования врачей: общего (избранные вопросы инфекционных болезней и ВИЧ-инфекции) или тематического (амбулаторно-поликлиническая помощь инфекционным больным) профиля, не реже 1 раза в 5 лет.

Приложение 2 Порядок оказания специализированной психиатрической и наркологической медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией (концептуальный проект)

Специализированная психиатрическая и наркологическая помощь оказывается на основе добровольности, регулируется «Законом о психиатрической помощи».

Учитывая большое количество ВИЧ – инфицированных пациентов, имеющих опыт употребления психоактивных веществ (ПАВ), целесообразно ввести в штатное расписание Центров профилактики и борьбы со СПИДом 0,5 ставки врача-нарколога. Учитывая наличие выраженных кризисных ситуаций, связанных с ВИЧ-инфекцией, а также необходимость формирования навыков безопасного поведения пациентов и приверженности их диспансерному наблюдению и лечению рационально ввести в штатное расписание Центров профилактики и борьбы со СПИДом 0,5 ставки врача-психотерапевта. При отсутствии такой возможности между Центром профилактики и борьбы со СПИДом, наркологическим и психоневрологическим диспансерами заключается договор об оказании специализированной помощи ВИЧ-инфицированным пациентам, осуществляемой на общих основаниях.

Амбулаторная наркологическая помощь лицу, употребляющему ПАВ, в зависимости от медицинских и социальных показаний оказывается в виде профилактического наблюдения, консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения.

Профилактическое наблюдение устанавливается за лицами с эпизодическим употреблением ПАВ без явлений зависимости. Профилактическое наблюдение осуществляется врачом психиатром-наркологом при самостоятельном обращении лица, употребляющего ПАВ, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет – по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя. Длительность профилактического наблюдения составляет один год.

Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом психиатром-наркологом при самостоятельном обращении лица с зависимостью от ПАВ по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет – по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя. Оказание консультативно-лечебной помощи продолжается до достижения стабильной ремиссии, после чего за данным лицом устанавливается профилактическое наблюдение. Если в период профилактического наблюдения лицо выполняет все назначения лечащего врача, соблюдает сроки явок в наркологическое учреждение (подразделение), проходит токсикологический контроль и не допускает приема ПАВ, принимается решение о прекращении наркологического наблюдения.

Специализированная психиатрическая помощь пациентам, инфицированным ВИЧ, оказывается в психоневрологическом диспансере (ПНД) по участково-территориальному принципу. ПНД организуются в тех городах, где численность населения позволяет выделить пять и более врачебных должностей. В других случаях функции психоневрологического диспансера выполняет кабинет психиатра, входящий в состав районной поликлиники. Специализированная психиатрическая помощь пациентам, инфицированным ВИЧ, оказывается в психиатрической больнице по территориальному признаку. Психиатрические больницы и психиатрические отделения, которые могут быть специализированы для лечения больных с пограничными непсихотическими состояниями, неврозами и неврозоподобными состояниями, церебростеническими расстройствами, психосоматическими заболеваниями, а также пациентов, страдающих психозами и одновременно соматическими заболеваниями, требующими активной терапии. Показаниями для госпитализации являются: острые психические заболевания или обострения хронических психических заболеваний, требующие стационарного лечения; опасность психически больного для окружающих или для самого себя, а также проведение стационарной судебно-психиатрической экспертизы.

Специализированная помощь пациентам, инфицированным ВИЧ, социально-кризисного характера оказывается службой «Телефон доверия».

Специализированная психологическая и психотерапевтическая помощь взрослым и подросткам, инфицированным ВИЧ, оказывается в специализированных кабинетах общесоматических поликлиник по территориальному принципу.

В сельской местности специализированная помощь пациентам, инфицированным ВИЧ, оказывается в психиатрических отделениях в центральных районных больницах, а также в психиатрических кабинетах сельских больниц и районных поликлиниках.

Глоссарий терминов

Абстинентное состояние (синдром отмены) – резкое ухудшение самочувствия, вызванное прекращением приема или уменьшением употребления психоактивного вещества, которое принималось многократно, обычно в течение длительного времени и в больших дозах. Основной признак физической зависимости от ПАВ.

Абстиненция – (от латинского слова abs – из-за и teneo – держаться) воздержание от употребления наркотиков или алкогольных напитков, будь то по принципиальным соображениям или по другим причинам. Термин «абстиненция» не следует путать с «абстинентным состоянием».

Агрессивное поведение – поведение, нацеленное на подавление или причинение вреда другому живому существу, не желающему подобного обращения.

Агрессия – стремление, проявляющееся в реальном поведении или фантазировании и имеющее целью подавление или причинение вреда себе или другим объектам.

Адаптация – приспособление строения и функций организма к условиям существования в окружающей среде. Различают адаптацию психологическую, под которой понимают приспособление психической деятельности человека к условиям окружающей среды; социальную – приспособление человека к определенным формам социальной деятельности.

Аддиктивное поведение – одна из форм деструктивного поведения, употребление подростками ПАВ на этапе, предшествующем возникновению зависимости от них. Стремление к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксации внимания на определенных предметах или активностях (видах деятельности), что сопровождается развитием интенсивных эмоций.

Антиген – структурно чужеродное для данного конкретного организма вещество, способное вызывать иммунный ответ.

Антитело – иммуноглобулин гликопротеидной природы, обладает способностью специфически взаимодействовать с антигеном, активировать комплемент, усиливать фагоцитарную активность макрофагов и нейтрализовать бактериальные токсины. Антитоксины – антитела, направленные против экзотоксинов бактерий.

Антропоноз – заболевание поражающее только человека.

Арттерапия – терапия средствами искусства; основывается на том, что внутренние переживания, трудности, конфликты человека имеют представительство на образном, символическом уровне и могут получить выражение в искусстве.

Асоциальное поведение – поведение, отклоняющееся от социальных норм.

Астения – психопатологическое состояние, характеризующееся слабостью, повышенной утомляемостью, эмоциональной неустойчивостью, повышенной чувствительностью к внешним раздражителям, нарушениями сна.

Аутоантигены – биомолекулы организма, против которых развивается аутоиммунная реакция.

Аутоантитела – антитела, направленные против аутоантигенов.

Аутогенная тренировка – психотерапевтический метод лечения, предполагающий обучение пациентов мышечной релаксации, самовнушению, развитию концентрации внимания и силы представления, умению контролировать непроизвольную умственную активность, с целью повышения эффективности значимой для субъекта деятельности.

Аутодеструктивное поведение – поведение, связанное с причинением себе вреда, разрушением своего организма и личности.

Аффект – сильное и относительно кратковременное нервно-психическое возбуждение (ярость, ужас, гнев), сопровождающееся нарушением самоконтроля, напряженной мимикой и жестикуляцией.

Биологические жидкости – все жидкости в организме (кровь, слюна, лимфа, моча, слеза, сперма, вагинальная спинномозговая жидкость, грудное молоко, пот и др.).

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) – вирус, вызывающий поражение клеток иммунной системы.

Внушение – воздействие на психику человека, при котором путем преимущественно неосознаваемой психической активности создается установка на функциональное развертывание ее резервов. Внушение проводят как на фоне ясного, так и измененного состояния сознания (гипноз, психотропное воздействие и т.д.).

Воздействие педагогическое – влияние педагога на сознание, волю, эмоции воспитуемых, на организацию их жизни и деятельности в интересах формирования у них требуемых качеств и обеспечения успешного достижения заданных целей.

Возрастной подход – учет и использование закономерностей развития личности (физических, психологических, социальных), а также социально-психологических особенностей групп воспитуемых, обусловленных их возрастным составом.

Вторичная профилактика злоупотребления ПАВ – комплекс социальных, образовательных и медико-психологических мероприятий, предупреждающих формирование болезни и осложнение наркотизации у лиц, эпизодически употребляющих психоактивные вещества, но не обнаруживающих признаков болезни.

Вторичные факторы защиты – факторы, рассматриваемые в период их воздействия после возникновения проблемы. Изучение вторичных факторов защиты от ВИЧ-инфекции позволяет выявить условия, замедляющие течение ВИЧ-инфекции и переход заболевания в стадию СПИДа.

Выгорание эмоциональное – это выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций в ответ на избранные психотравмирующие воздействия.

Гендер – культурно-специфический набор признаков, определяющих социальное поведение женщин и мужчин и взаимоотношения между ними.

Гештальттерапия – система методов и процедур психотерапевтического воздействия на человека, основанных на теории гештальт-психологии. Главный принцип – безусловное принятие человеком себя, других людей и всего остального мира таким, какие они есть.

Группа риска наркотизации – группа несовершеннолетних и молодежи, выделенная на основании определенного набора социально-демографических, личностных, психологических и сомато-физических признаков, характеризующихся большой склонностью к злоупотреблению наркотиками и иными психоактивными веществами. Группа риска является самостоятельным объектом профилактики. К ней относятся дети и молодые люди: лишенные родительского попечения, ведущие безнадзорный образ жизни, не имеющие постоянного места жительства; экспериментировавшие с первыми пробами различных психоактивных веществ; имеющие проблемы в развитии и поведении, обусловленные нервно-психической неустойчивостью или сопутствующими психическими отклонениями; имеющие в своем окружении злоупотребляющих ПАВ.

Гемблинг – зависимость от азартных игр.

Девиантное поведение (от лат. deviatio – отклонение) – поведение, противоречащее принятым в обществе нравственным нормам. Отклоняющееся (девиантное) поведение – устойчивое поведение личности, отклоняющееся от наиболее важных социальных норм, причиняющее реальный ущерб обществу или самой личности, а также сопровождающееся ее социальной дезадаптацией.

Дезадаптация – психическое состояние, возникающее в результате несоответствия социопсихологического или психофизиологического статуса человека новой социальной ситуации.

Делинквентное поведение – крайняя форма девиантного поведения, когда человек переступает закон, совершая мелкие правонарушения и даже уголовно наказуемые деяния.

Деловая игра – метод имитации ситуаций, моделирующих профессиональную или иную деятельность путем игры по заданным правилам.

Деперсонализация – психопатологический феномен, сопровождающийся ощущением изменения некоторых или всех психических процессов – чувств, мыслей, представлений, воспоминаний, отношения к окружающему и т.д.

Депрессия – патологическое психическое состояние, характеризующееся пониженным настроением, снижением умственной и двигательной активности. Может сопровождаться пессимистическими оценками себя и своего положения в окружающем мире, суицидальными мыслями.

Диагноз педагогический – определение характера и объема способностей учащихся, затруднений, испытываемых ими в учебе, отклонений в поведении.

Дискриминация – (различие) умаление кого-либо в правах, принижение роли, значения кого-либо.

Жизненные навыки – способности адаптивного и положительного поведения, которые позволяют человеку адекватно взаимодействовать с повседневной жизнью.

Зависимость психическая – необходимость повторного приема ПАВ для обретения состояния психического комфорта. Характеризуется навязчивым (обсессивным) типом влечения.

Зависимость физическая – необходимость повторного приема ПАВ для обретения состояния физического комфорта. В отсутствие приема ПАВ развивается абстинентное состояние. Характеризуется насильственным (компульсивным) типом влечения.

Защита психологическая – регулятивная система психической стабилизации личности, направленная на устранение (уменьшение) негативного эффекта, вызванного каким-либо психотравмирующим воздействием.

Здоровый образ жизни – способ жизнедеятельности, направленный на формирование, сохранение и укрепление здоровья и полноценное выполнение человеком его социально-биологических функций.

Здоровье – состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических недостатков.

Злоупотребление ПАВ – употребление ПАВ без назначения врача, имеющее негативные медицинские и социальные последствия.

Игровая терапия – психотерапевтический метод, основанный на использовании ролевой игры. Включает в себя выполнение группой специальных упражнений, предполагающих вербальные и невербальные коммуникации, разыгрывание различных ситуаций. Происходит создание личностных отношений между участниками группы, за счет чего снимается напряженность и страх перед другими людьми, повышается самооценка.

Иммунитет – защитная реакция организма, способность живых организмов противостоять действию повреждающих агентов, сохраняя свою целостность и биологическую индивидуальность.

Иммуноглобулины – продукты иммунного ответа, направленные на взаимодействие с антигеном.

Иммунодефицит – снижение способности организма противостоять чужеродным агентам.

Иммунокомпетентные клетки – клетки иммунной системы, способные развивать иммунную реакцию на антиген.

Комплекс антиген-антитело – комплекс, образующийся в результате взаимодействия антитела с антигеном, обладает способностью фиксироваться на иммунокомпетентных клетках.

Комплемент – система сывороточных белков, активируемых непосредственно или комплексом антиген-антитело, является одним из факторов резистентности организма.

Копинг-стратегии – индивидуальные психологические стратегии преодоления стресса.

Лимфатические узлы – второй после кожи и слизистых оболочек барьер на пути инфекции.

Лимфоцит – клетка крови, из которой она рециркулирует в ткани в поисках чужеродных агентов.

Личность – саморегулирующаяся динамическая функциональная система непрерывно взаимодействующих между собой свойств, отношений и действий, складывающихся в процессе онтогенеза человека.

Макрофаг – большая тканевая клетка, удаляющая из организма поврежденные клетки, ткани, бактерии.

Маргинальность – принадлежность к крайней границе нормы, а также к пограничной субкультуре.

Маркер – характерный признак биомолекул, на основе маркеров построена идентификация клеток.

Наркомания – повторное использование психоактивного вещества или веществ в таких количествах, что потребитель (называемый наркоманом) периодически или постоянно находится в состоянии интоксикации, имеет навязчивое стремление принять предпочитаемое вещество (или вещества), с большим трудом добровольно прекращает употребление психоактивных веществ или изменяет его характер, а также проявляет решимость добыть психоактивные вещества почти любыми средствами.

Наркотики – психоактивные вещества, включенные в перечень наркотических средств и психотропных веществ.

Образовательные программы – документы, определяющие содержание образования определенного уровня и направленности, включающие общеобразовательные и профессиональные программы.

Оппортунистические инфекции – инфекции, которые при здоровой иммунной системе не приносят вреда организму, но на фоне ослабленного иммунитета вызывают серьезные болезни (герпетическая инфекция, различные грибки и др.). В переводе с латинского языка «оппортунистские» означает не – использующие случай.

Ответ гуморальный – иммунная реакция на антиген, в результате которой в крови, лимфе, межтканевой жидкости появляются антитела.

Ответ иммунный – комплекс реакций иммунной системы, направленных на распознавание, разрушение, удаление антигенов из организма.

Первичная профилактика злоупотребления ПАВ – комплекс социальных, образовательных и медико-психологических мероприятий, направленных на предупреждение приобщения к употреблению ПАВ, вызывающих болезненную зависимость.

Первичные факторы защиты – факторы, рассматриваемые в период их воздействия до возникновения проблемы. Исследование первичных факторов защиты от ВИЧ-инфицирования позволяет изучить условия, препятствующие распространению ВИЧ-инфекции.

Полинаркомания – наркомания с одновременным или попеременным употреблением двух или более ПАВ.

Потребители наркотиков – лица, приобретающие или хранящие наркотические средства с целью личного потребления.

Превенция – воздействие с целью предупреждения, профилактики нежелательного явления.

Профилактика распространения ВИЧ/СПИД в образовательной среде – комплекс социальных, образовательных и медико-психологических мероприятий, направленных на выявление и устранение причин и условий, способствующих ВИЧ-инфицированию, на предупреждение развития и ликвидацию негативных личностных, социальных и медицинских последствий ВИЧ-инфицирования.

Психоактивные вещества (ПАВ) – химические и фармакологические средства, влияющие на физическое и психическое состояние, вызывающие болезненное пристрастие, зависимость у потребителя. К ним относятся: наркотические средства (наркотики), транквилизаторы, алкоголь, никотин и другие средства.

Психологическая коррекция – это система мероприятий, направленных на исправление недостатков психологического развития или поведения человека с помощью специальных средств психологического воздействия.

Психологический диагноз – конечный результат деятельности психолога, направленной на выяснение сущности индивидуально-психологических особенностей личности с целью оценки их актуального состояния, прогноза дальнейшего развития и разработки рекомендаций, определяемых задачей психодиагностического обследования.

Психологическое здоровье – динамическая совокупность психических свойств человека, обеспечивающая гармонию между потребностями индивида и общества и являющееся предпосылкой ориентации индивида на выполнение своей жизненной задачи, на самоактуализацию.

Психологическое консультирование – непосредственная работа с людьми, направленная на решение различного рода психологических проблем, связанных с трудностями в межличностных отношениях. Основным средством воздействия является определенным образом организованная беседа. Суть психологического консультирования состоит в том, что психолог, пользуясь специальными профессиональными научными знаниями, создает условия для другого человека, в которых он переживает свои новые возможности в решении его психологических задач. Психологическое консультирование как вид психологической помощи адресовано психически нормальным людям для достижения ими целей личностного развития.

Психотерапевтические группы – группы, дающие возможность людям с ВИЧ и их близким получить новое представление о себе и об окружающих, развить навыки общения. Кроме того, они способствуют личностному росту каждого участника в целом. Основная особенность такой группы – наличие определенной цели, к которой ведет профессиональный психотерапевт.

Реабилитационный потенциал – прогностическая оценка потенциальных возможностей наркологического больного к выздоровлению, возвращению в семью и к общественно полезной деятельности, основанная на объективных данных о наследственности, социальном статусе, особенностях био-психо-духовного развития, а также тяжести наркологического заболевания. В практическом отношении – это терапевтическая и социально-реабилитационная перспектива.

Реабилитация – в области употребления веществ – процесс, с помощью которого индивид с расстройством, вследствие употребления вещества, обретает оптимальное состояние здоровья, психологическое и социальное благополучие. Реабилитация обычно следует за первоначальной фазой лечения. Она охватывает разнообразные подходы, включая групповую терапию, специальные формы поведенческой терапии для предотвращения рецидива, вовлечение в группу взаимопомощи, проживание в терапевтической общине или доме на полпути, обучение профессии и трудовую деятельность. Ожидается социальная реинтеграция в более широкое сообщество.

Рецидив – возврат заболевания (в том числе наркомании и токсикомании) или девиантного поведения после периода ремиссии, воздержания, отказа от проблемного поведения.

Роль социальная – социальная функция личности; соответствующий принятым социальным нормам способ поведения людей в зависимости от их статуса и положения в обществе, в системе межличностных отношений.

Симптом – какой либо отдельный признак (проявление) заболевания. Например, симптом повышения температуры, симптом головной боли и т.д.

Синдром – сочетание признаков (симптомов) болезненного состояния, которые характерны для определенного заболевания или его стадии. Например, синдром ангины состоит из симптомов: повышение температуры, покраснение горла, боли при глотании и т. д.

Синдром зависимости – комплекс поведенческих, познавательных и физиологических симптомов, который может развиться после повторного использования вещества и обычно включает: сильное желание принять психоактивное вещество; нарушение контроля над его употреблением; упорное продолжение его использования, несмотря на пагубные последствия; предпочтение употребления психоактивного вещества в ущерб другим видам деятельности и выполнению обязанностей; повышенную толерантность; состояние отмены, если потребление наркотического вещества прекратилось.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) – комплекс вторичных симптомов, вызываемых ВИЧ, характеризующийся присоединением инфекций и развитием полиорганной недостаточности.

Сказкотерапия – метод психолого-педагогического воздействия, в основе которого лежит использование историй, метафор, сказок.

Созависимый – человек, который позволил поведению другого человека сильно воздействовать на него и пытается контролировать поведение зависимого от ПАВ. Созависимые – это люди, потерявшие контроль над своей жизнью в результате проживания с зависимым от психоактивных веществ.

Сопровождение – система поддержки лиц, попавших в сложную ситуацию, осуществляемая на основе взаимодействия специалистов разного профиля (психологов, педагогов, медицинских и социальных работников) с целью сохранения и укрепления социального, психологического и физического здоровья сопровождаемых.

Социализация – процесс усвоения и активного воспроизведения индивидом социального опыта, системы социальных связей и отношений в его собственном опыте.

Социально значимые заболевания – болезни, внесенные Правительством Российской Федерации в список социальнозначимых болезней 06.12.2004 года. Под это определение попадают туберкулез, гепатит В и С, сахарный диабет, СПИД, заболевания, передаваемые половым путем и др.

Социально-психологический тренинг (СПТ) – область практической психологии, ориентированная на использование активных методов групповой психологической работы с целью развития социальных навыков, в первую очередь, компетентности в общении.

Терапевтическая община – структурированная среда, в которой лица с расстройствами, возникшими вследствие употребления психоактивных веществ, проживают с целью достижения реабилитации. Терапевтические общины характеризуются намеренным объединением равных по положению людей: пациентов и персонала, чтобы способствовать выздоровлению больных.

Тест на антитела к ВИЧ – анализ крови, определяющий не наличие вируса, а присутствие в крови антител, которые вырабатываются при заражении ВИЧ.

Токсикомания – заболевание, возникающее в результате злоупотребления психоактивными веществами, не включенными в официальный список наркотических средств.

Толерантность – снижение реакции на воздействие дозы психоактивного вещества, появляющееся при его длительном употреблении. Требуется увеличение дозы алкоголя или других психоактивных веществ для достижения эффекта, первоначально возникавшего после меньших доз.

Тренинг – форма интерактивного обучения, целью которого является развитие межличностного и профессионального поведения в обществе.

Третичная профилактика злоупотребления (ПАВ) – комплекс социальных, образовательных и медико-психологических мероприятий, направленных на предотвращение срывов и рецидивов заболевания, т.е. способствующих восстановлению личностного и социального статуса больного (наркомания, токсикомания и алкоголизм) и возвращение его в семью, в образовательное учреждение, в трудовой коллектив, к общественно-полезной деятельности.

Фрустрация – психическое состояние, возникающее в случае неудовлетворения актуальной потребности и сопровождающееся отрицательными эмоциональными переживаниями: разочарованием, раздражением, тревогой, отчаянием и др.

Сведения об авторах-составителях пособия

Сыропятов Олег Геннадьевич – профессор кафедры военной терапии Украинской военно-медицинской академии МО Украины, доктор медицинских наук, профессор, академик Крымской АН. Врач-психиатр высшей категории.

Дзеружинская Наталия Александровна – доцент кафедры психиатрии и наркологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца (Киев), доктор медицинских наук, старший научный сотрудник. Врач-психиатр высшей категории.

Солдаткин Виктор Александрович – заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета. Руководитель центра психологической поддержки РостГМУ, доктор медицинских наук, доцент. Врач-психиатр высшей категории. Член Правления Российского общества психиатров.

Крылов Владимир Иванович – профессор кафедры психиатрии и наркологии с курсом медицинской психологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор.

Перехов Алексей Яковлевич – доцент кафедры психиатрии и наркологии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета. Кандидат медицинских наук, доцент. Врач-психиатр высшей категории. Вице-президент Независимой психиатрической ассоциации России.

О.Г. Сыропятов, Н.А. Дзеружинская, В.А. Солдаткин, В.И. Крылов, А.Я. Перехов
Психические и поведенческие расстройства при ВИЧ–инфекции и СПИДе Учебное пособие

Глава 1 Проблема ВИЧ-инфекции и СПИДа

Глава 2 Психиатрические аспекты ВИЧ-инфекции и СПИДа

2.1 Психогенные психические расстройства у ВИЧ-инфицированных больных

2.2 Экзогенно-органические психические расстройства у ВИЧ-инфицированных больных

...

2.3 ВИЧ-инфекция, коморбидная личностным и мотивационно-поведенческим расстройствам

2.4 ВИЧ-инфекция и коморбидные эндогенные психозы

Глава 3 Терапия психических расстройств при ВИЧ-инфекции и СПИДе

3.1 Консультирование пациентов и их родственников

3.2 Фармакотерапия при ВИЧ-инфекции и СПИДе

Заключение

Глава 4 Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств при ВИЧ-инфекции и СПИДе

Приложения

Приложение 1 «Порядок оказания медицинской помощи пациентам с болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией)» (концептуальный проект)

Приложение 2 Порядок оказания специализированной психиатрической и наркологической медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией (концептуальный проект)

Глоссарий терминов

Рекомендованная литература

Сведения об авторах-составителях пособия

Оглавление

О.Г. Сыропятов, Н.А. Дзеружинская, В.А. Солдаткин, В.И. Крылов, А.Я. Перехов Психические и поведенческие расстройства при ВИЧ–инфекции и СПИДе Учебное пособие

Глава 1 Проблема ВИЧ-инфекции и СПИДа

Глава 2 Психиатрические аспекты ВИЧ-инфекции и СПИДа

2.1 Психогенные психические расстройства у ВИЧ-инфицированных больных

2.2 Экзогенно-органические психические расстройства у ВИЧ-инфицированных больных

...

2.3 ВИЧ-инфекция, коморбидная личностным и мотивационно-поведенческим расстройствам

2.4 ВИЧ-инфекция и коморбидные эндогенные психозы

Глава 3 Терапия психических расстройств при ВИЧ-инфекции и СПИДе

3.1 Консультирование пациентов и их родственников

3.2 Фармакотерапия при ВИЧ-инфекции и СПИДе

Заключение

Глава 4 Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств при ВИЧ-инфекции и СПИДе

Приложения

Приложение 1 «Порядок оказания медицинской помощи пациентам с болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией)» (концептуальный проект)

Приложение 2 Порядок оказания специализированной психиатрической и наркологической медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией (концептуальный проект)

Глоссарий терминов

Рекомендованная литература

Сведения об авторах-составителях пособия

Оглавление

О.Г. Сыропятов, Н.А. Дзеружинская, В.А. Солдаткин, В.И. Крылов, А.Я. Перехов
Психические и поведенческие расстройства при ВИЧ–инфекции и СПИДе Учебное пособие