|
|
Джеффри К., Зейг В., Майкл Мьюнион - Психотерапия – что это?
Улучшение самосимволизации — дело тонкое. Изменение символов, выражающих опыт и переживания человека, может быть субъективно сопряжено со множеством угроз. Во-первых, индивид может потерять то, что давали ему существующие символы. Если жизнь действительно тяжела, то перспектива такой дополнительной потери вполне может породить тревогу. Вторая опасность заключается в том, что может стать явным что-то ужасное и мерзкое в собственном "Я", в результате чего индивид будет отвергнут терапевтом, другими людьми и даже самим собой. Существующие
проблематичные символы часто указывают на субъективную потребность скрыть или взять под контроль что-то нежелательное, чтобы избежать наказания или стыда. В-третьих, символизация опыта неизбежно требует новых исследований внутренней территории. А для многих неизвестное бывает источником тревоги. Вот почему так непросто дружественно и с вниманием относиться к своим чувствам, связанным с серьезными проблемами, и без поддержки здесь не обойтись.Телесное ощущение — феномен хрупкий, оно легко может исчезнуть. Необходимым условием для того, чтобы телесное ощущение можно было использовать для создания новых символов, является уязвимость индивида: он чувствует, что может выявиться что-то грязное, порочащее, разрушительное для него. Он бывает особенно чувствительные к негативным суждениям, признакам отвержения, неправильного понимания. И главное — телесное чувство доступно восприятию на более низком уровне сенсорной интенсивности, чем обычный громкий разговор. Для того чтобы обнаружить телесное ощущение, мы должны настроиться на значительно более тонкий уровень чувствительности, чем в обычной повседневной жизни. Для такой настройки может потребоваться несколько спокойных минут в безопасной обстановке.
Кроме того, — и это еще более усложняет ситуацию — мы хотим, чтобы клиенты увидели, что они обладают силой и средствами, необходимыми для совершенствования. Иногда этим и будет ограничиваться тот новый материал, который клиент способен освоить, занимаясь символизацией переживаний, прежде чем пожелает остановиться в своей работе и рассмотреть ее итоги. В том, что ка- сается поддержки такой перегруппировки, наш подход значительно отличается от различных видов гипнотерапии, полагающих, что набор существующих концепций может быть подвергнут существенным изменениям без сознательного сотрудничества со стороны клиента. Мы считаем, что более глубокое и дающее более устойчивые результаты решение проблем, связанных с плохой символизацией опыта, может быть достигнуто в результате сознательного, осуществляемого шаг за шагом сотрудничества с клиентом. С другой стороны, состояние клиента, в котором он способен улучшить символизацию опыта, имеет общие черты с состоянием гипнотического транса. Это состояние обращенной вовнутрь, концентрированной, повышенной восприимчивости к чувствам и внутренним переживаниям. Но если гипнотерапевты стараются отвлечь сознательный разум, чтобы открыть дорогу "бессознательному разуму" с его безоценочностью и объективностью и тем самым дать возможность использовать уже имеющиеся ресурсы клиента, то в экспериенциальной психотерапии мы стремимся помочь клиенту добиться сознательного принятия таких же установок с помощью проявляемой психотерапевтом эмпатии и его конгруэнтности, а также с помощью обучения клиента процессу фокусирования. Если это удается, то клиент будет меньше зависеть от психотерапевта в достижении способствующих изменению установок, когда возникнет необходимость.
Мы доверяем клиенту, считая, что он сам стремится работать достаточно энергично. Это отличает нас от представителей многих других направлений психотерапии, полагающих, что психотерапевт должен побуждать клиента к работе. Психотерапевт способствует поддержанию у клиента стремления работать тем, что проявляет:
1) уважение к выбранному клиентом темпу работы, считая, что в этом проявляется мудрость клиента; 2) уверенность в том, что переживаниям, лежащим в основе символов, следует доверять, и исследовать их полезно, хотя при этом, возможно, возникнут проблемы, страдания и трудности; 3) пристальное внимание ко всем экспериенциальным аспектам переживаний, которые ощущаются, но не выражаются вербально, и эмпатическое отражение таких переживаний. Если третье условие не соблюдается, то взаимодействие между психотерапевтом и клиентом может стать всего лишь обменом мыслями о представленном клиентом материале, а это если и поможет клиенту в достижении переживания, то очень мало.Критические замечания
Возможно, главный недостаток экспериенциальной теории заключается в том, что в ней мало дается указаний в связи с теми типами проблем, с которыми сталкиваются клиенты. Экспериенциальный психотерапевт избегает априорных суждений о клиентах, он предпочитает досконально изучить каждого индивида. Для этого в некоторых случаях (особенно когда психотерапевт имеет небольшой опыт преодоления тех трудностей, с которыми сталкивается клиент) психотерапевту придется потратить много времени и приложить значительные усилия для достижения подлинно эмпатического понимания клиента. Без этого эффективное экспериенциальное взаимодействие вряд ли возможно. Вот почему перед экспериенциальным психотерапевтом стоит нелегкая задача: он должен оставаться в хорошей форме, быть готовым воспринимать новую информацию и совершенствоваться в эмпатическом понимании тех неординарных клиентов, с которыми ему приходится работать.Эффективное экспериенциальное взаимодействие приводит клиента в особое состояние, содействующее стремлению к актуализации, и тогда может произойти процесс изменения. Мудрость, обретаемая в ходе
экспериенциального процесса, способствует созданию новых, более эффективных символов, необходимых в жизни, а прежние концепции и символы теряют свое значение. Человек начинает испытывать доверие к
организменному чувству и оптимизм, связанный с его появлением, заставляет нас отойти от теорий, считающих бессознательное чем-то антисоциальным, что следует сдерживать и контролировать. Таким образом, в нашем подходе предпочтение отдается /сознательному/ разуму перед гипнозом, а /бессознательному/ разуму — перед психоанализом.То, чего наше сознание не знает об опыте, если к нему подойти правильно, оказывается вовсе не чем-то чуждым или запретным. Тогда скорее всего окажется, что это весьма знакомая территория, но теперь нам становятся лучше заметны все ее многочисленные подробности. Территория, о которой мы говорим, — это вы, каким вы были все это время. Когда идешь по реальной местности с хорошим спутником, выбрав подходящую скорость, и уверенно делаешь шаг за шагом, то узнаешь значительно больше, чем можешь узнать, рассматривая карты. Ходьба позволяет увидеть детали местности, отсутствующие на карте. Особенного внимания заслуживают те, что /незаметны на первый взгляд,/ но причиняют боль и вызывают трудности. Источником вредного и антисоциального поведения чаще являются те факторы, которые препятствуют полной, точной,
последовательной символизации опыта, чем черты личности индивида.
Биография
Джеймс Р. Айберг преподает в Школе профессиональной психологии штата Иллинойс. Степень доктора социальной психологии и психологии личности он получил в 1979 г. в Чикагском университете. Ведет частную
психотерапевтическую практику в Эванстоне и Чикаго. С лекциями по психотерапии, эмпатии и навыкам общения Айберг выступал в семи странах. Он пишет об отрицательном влиянии антиэмпатического, оценочного мышления и общения.
Айберг исследует интенсивный.процесс анализа, направленного на выявление внутриличностных и межличностных факторов, связанных с изменениями личности и с превращением индивида в творческого, ответственного гражданина мирового сообщества.Литература
Gendlin, Е. Т. (1962). Experiencing and the creation of meaning. New York: Free
Press of Glencoe.
Gendlin, E. T. (1964). A theory of personality change. In P. Worchel & D. Byme
(Eds.), /Personality change./ New York: Wiley.
Gendlin, E. T. (1979). Befindlichkeit: Heidegger and the philosophy of psychology. /Review of Existential Psychology & Psychiatry, 16,/ 44—71.Gendlin, Е. Т. (1981). /Focusing (2nd ed.)./ New York: Bantam.
Goldstein, K. (1939). /The organism./ New York: American Book Company. Rogers, C. R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. /Journal of Consulting Psychology, 21,/ 95-103.
Rogers, С. R. (1959). A theory of therapy, personality, and
interpersonal relationships, as developed in the client-centered framework. In S. Koch (Ed.), /Psychology: A study of a science/ (Vol. 3, pp. 184-256). New York: McGraw-Hill.3. ГЕШТАЛЬТИСТСКИЕ ПОДХОДЫ
Гештальт-терапия
*/Мириам Польстер, Ирвин Польстер/*Определение
Гештальт-терапия представляет собой особое взаимодействие между психотерапевтом и клиентом, смысл которого состоит в разрешении тех аспектов жизни клиента, которые мешают ему. Переживания прорабатываются в ходе ряда процедур, таких как диалоги и упражнения, предназначенных для того, чтобы можно было хорошо распознать те чувства и поведение, которые способствуют возникновению у клиента чувства
неудовлетворенности. Активация и новое видение, сопровождающие такие открытия, являются теми трамплинами, которые необходимы для
осуществления изменений.Краткая характеристика
Работа гештальт-терапевта основывается на трех основных концепциях: /контакт, сознавание/ и /эксперимент./ Контакт исходит из того очевидного факта, что каждый индивид, чтобы выжить, должен
контактировать с окружающим миром. Его психологическое благополучие зависит от качества таких контактов. Контакт устанавливается с помощью таких естественных функций, как способность видеть, слышать, осязать, двигаться, говорить, обонять и чувствовать вкус. Хороший контакт может быть различным у разных людей, и даже у одного человека может существенно меняться во времени.
Сознавание (вторая концепция) обозначает конкретные переживания, сообщающие человеку о том, что происходит в нем самом или в его окружении. Сознавание побуждает к действию, а также говорит о завершении и результатах действия. Это меняющийся процесс,
складывающийся из последовательности фигур, оказывающихся в фокусе и воспринимаемых на каком-то менее выраженном фоне.
Присущее невротикам прерывание потока сознавания бывает результатом недоверия индивида к себе или к своему окружению. Индивид прерывает поток сознавания, поскольку не желает подвергаться риску, связанному с переживанием того, что он считает опасным, — даже если привычные для него вещи уже не приносят удовлетворения, а неизвестное может на деле оказаться приносящим пользу.
Гештальт-терапевт в своей работе стремится восстановить ритм сознавания и включенности в действие, для чего он может обращаться к сознаванию индивида на любом из уровней: ощущений, желаний, действий, чувств или ценностей. Он фокусирует внимание клиента на этих составляющих опыта, акцентируя и усиливая их до того момента, когда происходит экспрессивное взаимодействие и проявляется внутренне присущее клиенту стремление завершить ранее незаконченные ситуации. В ходе этого процесса следует обращать внимание на способность пациента к самоподдержке в таком взаимодействии.
Цель гештальтистского эксперимента (третья концепция) заключается в том, чтобы устранить диспропорцию между неподвижностью и действием. В ходе психотерапевтического процесса клиенту предоставляется возможность действовать. Этот эксперимент создает то, что Перлз называл "безопасным кризисом", когда экспериментальное исследование может быть направлено и поддержано. Диалог, движение, работа тела, фантазирование и отыгрывание представляют собой ценные техники, способствующие преодолению ограничивающего опыта прошлого. В относительной безопасности психотерапевтического кабинета клиент может свободно подбирать способы перехода от сознавания к адекватному действию или контакту. Эта последовательность обеспечивает хорошее функционирование.
Эксперимент нельзя считать легкой техникой, применяющейся без ограничений в работе с любым клиентом и в любое время. Пара
противоположностей — безопасность (поддержка) и кризис (риск), — с которыми клиент имеет дело в эксперименте, требуют внимательного отношения. Клиента следует удерживать от обраще- ния к такому опыту, который может содержать чрезмерную угрозу него. С другой стороны, нельзя позволять ему оставаться на территории, где он чувствует себя в безопасности, однако не достигает успехов в психотерапевтической работе.
Итак, эти три основные концепции — контакт, сознавание, эксперимент — дают гештальт-терапевту возможность выбора из обширного арсенала психотерапевтических средств. Он может использовать целый набор техник, соответствующих потребностям каждого из своих клиентов, или же проявить простое человеческое участие. В основе всех этих разнообразных психотерапевтических средств лежит стремление восстановить во всей полноте взаимодействие клиента с окружающим миром.Критические замечания
Гештальт-терапия внесла очень важный вклад в развитие психотерапии в связи с дихотомиями простая человечность-техники, процесс-содержание, значение-переживание или опыт. Но хотя позиции, занятые
гештальт-терапией, способствовали исправлению ситуации в тех сферах, где в конце 1940-х годов отмечались упущения и злоупотребления, эти позиции породили свои упущения и собственные злоупотребления.Техника — простая человечность.
Люди, испытывающие психологические трудности, убеждаются в том, что простого человеческого участия недостаточно для решения их проблем. Такому участию недостает точности и силы воздействия, необходимых для психологических изменений.
Психоанализ показал, что определенные техники или методы — гипноз, свободные ассоциации и интерпретация — полезные инструменты углубления и расширения опыта за границы просто специальной встречи. Следующий скачок в развитии техник произошел значительно позже, и гештальт-терапия с ее многочисленными техниками в немалой степени способствовала этому. Мы имеем здесь в виду эксперимент, внимание, акцент на континууме сознавания и фокус на непосредственном контакте. Эти подходы невероятно расширили технические возможности. Разговор с "пустым стулом", работа над стилями речи и языка, выполнение дыхательных упражнений, манера острой конфронтации — эти и многие другие инструменты достижения нового опыта нашли применение: с их помощью можно добраться до ядра личности. Но ядро личности оказалось дразняще неуловимым, и те же самые техники часто отвлекали людей от задачи гармонизации психотерапевтических понимании с повседневной жизнью. Хотя гештальтистские техники и были мощными инструментами, нередко они вели к преждевременным изменениям — по существу, создавалась лишь иллюзия изменений. Применение техник всегда сопряжено с риском излишней поспешности, и гештальт-терапия не составляет исключения. Ее техники часто применялись беспорядочно, и слишком часто утрачивалась связь с методологией как таковой.
Содержание — процесс.
Вильгельм Райх обнаружил следующее: знать, /как/ люди ведут себя, столь же важно, как знать, /почему/ они так поступают. Под влиянием этого открытия гештальт-терапия сделала упор на изучение /процесса/ психотерапии. Все внимание уделялось процессуальным факторам — способам выражения себя, аутентичности, релевантности и эффективности коммуникации. Меньше интереса проявлялось к тому, о /чем/ в
действительности говорит клиент. Гештальт-терапевты старались не допускать, чтобы что-нибудь было сказано неподобающим образом, чтобы не шли бесконечные бесплодные разговоры о неприятностях жизни. Хотя такой подход помогал ускорить психотерапию и делал коммуникацию более релевантной общему процессу, в конечном счете все же нельзя игнорировать содержание жизни клиента.Переживание — значение.
Психоанализ утверждал, что значение, придаваемое людьми своим переживаниям, является решающим фактором их благополучия. Как только будут объяснены истоки их поведения и искаженное понимание ими событий своего детства, клиенты, приняв и усвоив эти объяснения, смогут освободиться от инвалидизирующих репрессивных оков. Гештальт-терапия выступила против этого "перекоса" и выдвинула на первый план переживание вместо значения. В гештальт-подходе значению тоже уделялось внимание, но здесь предпочитали, чтобы значение возникало спонтанно, по мере того как клиент вновь вовлекался в свои незавершенные дела и мог органично продвигаться к их окончанию. Тем не менее, такая смена приоритетов привела к тому, что гештальт-терапевты не уделяли значению достаточного внимания. Поскольку значение бесспорно является главным среди факторов, организующих поведение и эмоции, этот недостаток необходимо исправить, уделяя больше внимания значению, которое клиент придает своему переживанию.Биографии
Мириам Польстер является одним из директоров Центра подготовки гештальт-терапевтов в Сан-Диего, а также профессором факультета психиатрии в Школе медицины Калифорнийского университета в Сан-Диего. Степень доктора по специальности "клиническая психология" она получила в 1967 г. Вместе со своим мужем, Ирвином Польстером, Мириам Польстер написала книгу "Интегрированная гештальт-терапия". Недавно Мириам Польстер предложила описание шагов, ведущих к интеграции открытий, сделанных клиентом в психотерапии, в его повседневную жизнь за пределами психотерапевтического кабинета. Она называет этот процесс
"интеграционной последовательностью" и показывает его построение на базе основных гештальтистских принципов.
Ирвин Польстер — со-директор Центра подготовки гештальт-терапевтов в Сан-Диего и профессор в Школе медицины Калифорнийского университета в Сан-Диего. Степень доктора он получил в 1950 г. Недавно вышла в свет его новая книга "Жизнь каждого человека заслуживает того, чтобы о ней написать роман" ("Every Person's Life Is Worth a Novet"), в которой он указывает на возможности использования в психотерапии сходства между романистом и психотерапевтом.Воплощенная гештальт-терапия
*/Эдвард У.Л. Смит/*Определение
Психотерапия, как ее понимают в практике воплощенного гештальта, представляет собой один из путей личностного роста. Поэтому особое внимание в ней уделяется воплощению в жизнь, реализации полученного опыта, проживанию этого воплощенного опыта, а также выбору в пользу роста путем того изменения, которое нашло воплощение в полученном опыте. Это прикладная экзистенциальная феноменология. Это также прикладной даосизм. Индивидуальность (personhood) пользуется особым уважением в этом подходе, поскольку ее раскрытие "здесь и сейчас" дает толчок развитию тонкого, деликатного процесса сознавания.Краткая характеристика
Философскую основу практики воплощенного гештальта, составляют экзистенциализм и его восточный аналог — даосизм. И экзистенциализм, и даосизм обращаются к основным онтологическим вопросам: к переживанию текущего момента жизни, к свободе, ответственности, смыслу, ценности. Экзистенциализм предлагает строить психотерапевтическую встречу на отношениях "Я-Ты". Даосизм утверждает, что отправной точкой для изменений является открытие того, "что есть". Он указывает также, что важно находиться в гармонии с тем, что естественно. Для достижения подобной гармонии следует устранить препятствия на пути истинного потока и позволить этому потоку течь.
Что касается теоретических основ, то ими стали гештальт и психотерапия Райха. Основная идея заключается в том, что в своих действиях человек проходит один за другим ряд циклов потребностей, которые могут быть описаны с использованием принципа гомеостаза. Существует естественный ритм, в соответствии с которым из целого ряда потребностей особое значение вдруг приобретает одна и индивид приступает к ее
удовлетворению. Затем он дает возможность этой потребности "лечь на дно", а "на поверхность" выходит другая. Таким образом, повторяется цикл вступления в контакт и выхода из него. Стадия контакта в своем развитии проходит несколько этапов:
Потребность -> возбуждение -> эмоция -> действие -> взаимодействие -> удовлетворение Вслед за удовлетворением наступает эпизод /ухода в себя./Личностную дисфункцию можно рассматривать как самопрерывание естественного потока путем выхода из контакта. В результате "токсических интроектов" (вербальных и невербальных сообщений, полученных в детстве индивидом, блокирующих его природную витальность) индивид может предпочесть отказаться от следующего шага в рассмотренном нами цикле. Эти избегания (или запреты) представляют собой экзистенциальный выбор индивидом уменьшения своей жизненной силы. Они могут иметь место на любом из семи этапов рассмотренного нами цикла. Причем на каждом из них действуют специфические механизмы. Таким образом, затемняя, притупляя осознание, человек может избегать осознания дифференцированной потребности, какой-то эмоции, чувства удов- летворения или уместного ухода. Напрягая дыхательные мышцы и стесняя тем самым дыхание, человек избегает ощущения организменного возбуждения. Выполнения какого-либо действия можно избежать, хронически напрягая мышцы-антагонисты, выполняющие действие, на которое наложили запрет "токсические интроекты". Существуют различные способы, позволяющие избегать потенциально удовлетворяющих взаимодействий.
Наша главная цель заключается в том, чтобы помочь клиентам осознать, в /каком/ звене цикла они прерывают его, /как/ они это делают и /какой/ "токсический интроект" побуждает их к этому. Вторая цель заключается в том, чтобы помочь им взять на себя ответственность за тот выбор, который они делают. С помощью психодрамы мы можем вызвать конфронтацию с "токсическим интроектом". Это дает клиенту возможность организменного выбора в пользу восстановления естественного цикла контакт-уход. "Токсический интроект" приводит к тому, что нарушается естественный поток и уменьшается жизненная энергия; психодраматическое отреагирование нового выбора отражает квинтэссенцию изменения в этом воплощении. Рост происходит благодаря опыту в условиях повышенного сознавания.Философия, о которой мы здесь говорили, может показаться
труднодоступной, теория — сложной, но используемые методы просты. Методика заключается в феноменологическом наблюдении за прохождением клиентом цикла. В тот момент, когда клиент прерывает цикл, мы помогаем ему осознать происходящее и сделать выбор. Используемые нами методы включают ролевую игру, экспериментирование с различными позами и движениями, непосредственный телесный контакт, фокусированное дыхание, техники пробуждения чувств и так называемые функциональные вопросы. ("Что вы осознаете?", "Как вы этого добиваетесь?") Наш лозунг: "Сознавай, переживай, выражай".Критические замечания
То обстоятельство, что целью практики воплощенного гештальта является личностный рост, представляется одновременно и достоинством, и недостатком. Достоинство заключается в том, что мы можем сосредоточить все свои усилия на развитии человеческого потенциала. Таким образом, облегчается переход от обычного уров- ня функционирования к сверхобычному уровню, а также переход от уровня дисфункции к уровню обычного функционирования. При таком подходе рост предполагает сознавание и как метод, и как критерий. Однако развитие сознавания требует времени. В некоторых ситуациях симптоматическое лечение и поведенческие изменения быстрее могут быть осуществлены иными средствами. В некоторых других видах психотерапии, для того чтобы эффективно устранить симптомы и нежелательное поведение, нет необходимости прибегать к сознаванию.
В практике воплощенного гештальта вопросы переноса и контрпереноса отчасти остаются на заднем плане. В данном подходе внимание направлено на личностный процесс клиента, а психотерапевт помогает ему в сознавании тех моментов, когда он прерывает цикл. Это не вызывает переноса и контрпереноса в явном, бросающемся в глаза виде, что можно наблюдать в других направлениях психотерапии. Некоторые скажут, что в этом заключается недостаток нашего подхода.
Другой недостаток заключается в том, что наш подход не вызывает регрессию клиента, когда он переносит на психотерапевта чувства, которые испытывал в прошлом к одному из своих родителей ("регрессивный репарентинг"). К "регрессивному репарентингу" следует обращаться в некоторых случаях острых характерологических нарушений. В нашем подходе психотерапевт играет скорее роль гуру, чем родителя.
Что касается использования нашего подхода в групповой работе, то надо сказать, что внимание уделяется здесь процессу, происходящему в системе "индивид в его окружении", а не групповому процессу. Групповой процесс остается фоном, если только не достигает порога, за которым он прерывает индивидуальный процесс. В результате часто не используются преимущества группового процесса и анализа групповой динамики.
Практика воплощенного гештальта исключает принуждение. Иногда используется конфронтация, но только для того, чтобы со всей определенностью продемонстрировать клиенту, что происходит так называемое "избегание". Мы не оказываем ни давления, ни мощной поддержки клиенту, необходимых во многих случаях при криминальном поведении и наркотической зависимости. Для того, кто в определенный период нуждается во внешнем руководстве, наш подход мало пригоден. Он не обеспечивает высокую степень структурированности.Наш вид психотерапии посвящен переживанию, ориентированному на личностный рост. Наибольшую пользу от такого подхода получат клиенты, проявляющие хотя бы умеренное желание больше узнать о себе и получающие удовольствие от работы над собой, экспериментированию и занятиям, требующим самодисциплины. Если эти качества у клиента отсутствуют, то вряд ли наш подход принесет большой успех.
Мы тщательно избегаем давать советы и интерпретации. Неприемлемо для нас и использование манипулирования для достижения поставленных целей. Некоторые сочтут такой подход ограничивающим возможности психотерапевта. Научение мы трактуем на практике как открытие себя. Как отмечал Фриц Перлз, правду о себе легче принять в том случае, когда вы открываете ее сами, ибо тогда гордость исследователя сделает для вас правду приятной.
Биография
Эдвард У. Л. Смит является независимым практикующим психотерапевтом в Атланте, штат Джорджия. Он специализируется в области психотерапии взрослых, психотерапевтическом тренинге и психологическом
консультировании. Он адъюнкт-профессор клинической психологии в университете штата Джорджия. Степень доктора психологии была ему присвоена в 1969 г. Смит написал свыше пятидесяти статей по психотерапии и глав в книгах. Он редактор-составитель книги "Возрастающее преимущество гештальт-терапии" ("The Growing Edge of Gestalt Therapy ",1976) и автор книг "Тело в психотерапии" ("The Body in Psychotherapy", 1985), "Сексуальное осознание" (" Sexual Aliveness", 1987) и "Не просто качать железо: о психологии поднимания тяжестей" ("Not Just Pumping Iron: On the Psychology of Lifting Weights"). Смит входит в состав редакционных советов ряда профессиональных журналов.Литература
Smith, Е. (1985). /The body in psychotherapy./ Jefferson, NC: McFarland.
IV. ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Основная идея, общая для всех направлений бихевиоризма, заключается в том, что любое поведение считается наученной реакцией. Даже
эмоциональные реакции считаются поведением. Хорошо известные исследования И.П. Павлова по формированию условных рефлексов показали, что новый, непривычный раздражитель или стимул (звонок), вызывает наученную или условную реакцию (выделение слюны), если он воспринимается одновременно с уже знакомым безусловным стимулом (еда), вызывающим естественный, безусловный рефлекс (слюноотделение). Путем формирования условных рефлексов в процессе научения поведение индивида постепенно приближается к желательному. Устранение нежелательного поведения индивида заключается в том, что его отучают или он сам отучается от соответствующей реакции с помощью одного из существующих методов, основанных на теории научения. Единицами анализа здесь выступают в первую очередь желательное (целевое) поведение и его характеристики (продолжительность, сила, частота). Внимание уделяется также условиям, в которых имеет (или не имеет) место данное поведение, подкреплениям (положительным или отрицательным) и исследованиям представляющей интерес проблемы.
Поведенческая терапия имеет богатую историю, в которой преобладал эмпирический подход. Свое происхождение она ведет от исследований на животных, осуществлявшихся в России (работы И.П. Павлова, посвященные условным рефлексам) и в Америке (Е.Л. Торндайк). Реакцией на функционализм и структурализм, ориентированных на сознание, явился объективизм Джона Б. Уотсона. Он отдавал предпочтение исследованиям на основе контролируемого научного наблюдения и заложил базу современного бихевиоризма. Последователи Уотсона Е.Л. Торндайк, Г.Л. Халл, О.Г. Маурер и Б.Ф. Скиннер, формулируя принципы и теории научения и поведения, которые впоследствии составили суть поведенческой терапии, основывались на работах Уотсона.Два основополагающих принципа были характерны для бихевиоризма с самого начала его развития: (1) при накоплении знаний существенным является акцент на науке и эмпирической валидизации; (2) предпочтение следует отдавать непосредственно наблюдаемому поведению, а не сообщениям о субъективном опыте и слишком абстрактным концепциям "сознательной" и "бессознательной" психики. Эти два принципа рассматриваются в двух разделах настоящей главы, один из которых посвящен эмпирическому мышлению, а второй — возможностям практического применения.
В разделе, посвященном эмпирическому мышлению, рассматриваются три аспекта, с точки зрения которых эмпирическая валидизация имеет особую значимость в любом терапевтическом мероприятии. Е. Лэйкин Филлипс делает обзор некоторых наиболее выдающихся исследований в области психотерапии и уделяет особое внимание системе донесения психотерапевтических услуг до потребителя. Джон Дж. Фереди придерживается традиционных для бихевиоризма ценностей, подробно рассматривая необходимость специальных исследований результативности в любом психотерапевтическом подходе. Пол Эммелькамп поддерживает квази-эклектический подход, позволяющий использовать разнообразные терапевтические модальности при условии соблюдения основного требования бихевиоризма — оценки эффективности.В разделе, посвященном практическому применению, рассматриваются три конкретные поведенческие интервенции. Джозеф Котела и Альберт Кирни рассматривают скрытое обусловливание — основанную на научении психотерапевтическую интервенцию с использованием воображения. Томас Стэмпфл описывает имплозивную психотерапию, основанную на павловском принципе экспериментального угашения. Стивен Хайес предлагает метод работы с опосредующими когнитивными системами как видом обусловленного поведения.
В настоящей главе, конечно, не содержатся все детали эволюции идей бихевиоризма и не описываются все виды психотерапевтических интервенций, разработанные в ходе развития этого направления. В наше время находят применение разнообразные техники:
от чисто поведенческих (систематическая десенситизация) до техник, в которых сочетаются когнитивный и поведенческий подходы. Цель настоящей главы заключается в том, чтобы показать, как теория бихевиоризма воплощается в практику в том единственном направлении психотерапии, которое с полным основанием может быть названо научным.1. ЭМПИРИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ
Система предоставления терапевтических услуг как основная
детерминанта психотерапии
*/Е. Лэйкин Филлипс/*Определение
Психотерапия представляет собой процесс межличностного взаимодействия, характер которого, бесспорно, определяется в первую очередь теми /условиями,/ в которых он происходит. Особое значение придается не самому процессу, а тому, как организовано взаимодействие (или как оно поддерживается.) Различные виды психотерапии дают в основном одинаковые результаты, что не удивительно, поскольку результаты определяются общими для всех направлений условиями, а не внутренними особенностями клиента или психотерапевта. Значение индивидуальных особенностей отходит на второй план по сравнению с условиями, в которых проводится психотерапия. Обычно определения психотерапии зависят от особенностей людей, предлагающих такие определения. Данное же определение основано на понятии /обстоятельств./Краткая характеристика
Всю обширную литературу по психотерапии (и ее оценкам) можно отчасти резюмировать следующим образом. Во-первых, все виды психотерапии дают примерно одинаковые результаты. Различия между ними существуют, но они минимальны. Так, поведенческие направления психотерапии превосходят другие направления в случаях фобий, по крайней мере, легких. Во-вторых, краткосрочные виды психотерапии дают такие же или даже лучшие результа-ты, чем долгосрочные. В-третьих, ни один из видов психотерапии не имеет глобальных или решающих преимуществ в работе с клиентами, предъявляющими какие-либо жалобы, или с клиентами, которым поставлен какой-либо диагноз. В-четвертых, самые разные формы терапии ориентированы прежде всего на представителей категории Yavis [Young, Attractive, Verbal, Intelligent, Single — молодой, привлекательный, вербальный,
интеллектуальный, неженатый/незамужняя], а отнюдь не на широкие слои нуждающихся. В-пятых, "кривая износа", показывающая, как люди пользуются психотерапевтическими услугами, указывает на стремительное сокращение потребности в этих услугах. До настоящего времени эти данные не замечали или игнорировали, а они, между тем, свидетельствуют о том, что к теории и практике психотерапии предъявляются новые требования. В-шестых, до настоящего времени никакие параметры индивидуальных клиентов (заимствованные из глубинных теорий) не обнаружили приемлемой валидности. Между тем, именно концепции глубинной психотерапии наиболее широко представлены в литературе. В-седьмых, психотерапия не располагает статистическими данными о клиентских оценках результатов лечения. Зато широко приводятся оценки, сделанные психотерапевтами, в которых часто отсутствуют важные данные, а это мешает объективно оценить итоги психотерапии и в конечном счете усиливает расхождения между оценками клиентов и оценками психотерапевтов. В итоге уменьшается
генерализуемость полученных данных. В-восьмых, гипотезы, касающиеся релевантных факторов психотерапии, объясняют не более десяти-двадцати процентов различий в получаемых результатах. В-девятых, существует мало теорий, которые способствовали бы развитию краткосрочных видов психотерапии. Зато долгосрочные виды психотерапии перегружены теориями, не имеющими эмпирической базы, хотя большинство представлений, оказывающих влияние на развитие психотерапии, и называется "глубинными". В-десятых, прогнозы результатов психотерапии (с учетом всех переменных, всех участников) не могут предсказать более десяти-двадцати процентов вариабельности. Похоже, что большинство психотерапевтов игнорирует это обстоятельство. В-одиннадцатых, почти неизменно в психотерапевтической подготовке представителей всех профессий используется в основном глубинная модель психотерапии, а альтернативные подходы избегаются. В-двенадцатых, не обращается почти никакого внимания на"систему осуществления", вносящую вклад в теорию и практику психотерапии.
Приведенные двенадцать пунктов отражают большинство характерных признаков традиционной психотерапии. Напрашивается вывод: необходима новая модель, которая объединяла бы исследования, теорию, подготовку и политику. Система предоставления терапевтических услуг определяет обстоятельства, в которых проводится психотерапия, — от ее начала до завершения. Эти обстоятельства не имеют отношения к теориям, поэтому их естественные ограничения (например, "кривая износа" психотерапии), приводят к выводу, что какие бы подходы мы ни использовали, нам следует признавать эти ограничения и действовать в их рамках, вне зависимости от теории, лежащей в основе данного подхода. Следовательно, первым пунктом программы исследований всегда должно стоять исследование системы предоставления терапевтических услуг.
Главная теоретическая установка здесь поведенческая. Все виды поведения, нормального или с отклонениями, либо бывают унаследованными, либо являются результатом научения. Через культуру они оказываются включенными в функциональные отношения. Культура порождает тысячи черт личности, некоторые из них вступают в конфликт друг с другом и с культурными ценностями (стандартами, обычаями, моралью, этикой). Психотерапия дает людям уникальную возможность для работы над этими конфликтами и преодоления их последствий. Нет конфликта — нет проблемы, психопатологию порождают только конфликты.
Литература свидетельствует о том, что тысячи черт, особенностей, присущих людям, так или иначе связаны с проблемами этих людей, они постоянно изменяются и всегда взаимодействуют друг с другом и с культурой. Было показано, что ни одна из этих черт не бывает доминирующей. Люди (теоретики, философы, моралисты) выбирают в качестве ведущей то одну черту или комбинацию черт, то другую. (У Эллиса это система убеждений, у Фрейда — комплексы.) Вот почему сегодня существует примерно 400 теорий психотерапии. В большинстве теорий упор делается на /содержание./ Другие в значительной мере избегают содержания (Роджерс, бихевиористы). Большинство теорий лечения ориентированы на личность или на содержание и предполагают личностную психотерапию. Проблемы, с которыми клиенты обращаются к психотерапевтам, в большинстве случаев служат хорошей питательной средой для ориентированных на содержание теорий мотивации, личностных черт и т.д.Мы же утверждаем, что ни одна из сотен этих теорий психотерапии и лежащих в их основе теорий личности не является научной. Мы утверждаем также, что краткосрочные виды психотерапии дают такие же хорошие результаты, как и долгосрочные, что лишь немногие техники дают реальные возможности для изменения поведения или личности, а, может быть, и ни одна из техник не дает такой возможности. И еще мы утверждаем, что большинство психотерапевтов лечат в основном людей, сходных с ними самими (первые четыре из приведенных выше двенадцати пунктов).
Систему предоставления терапевтических услуг для человека, уже вовлеченного в процесс терапии, можно охарактеризовать как
изнашивающуюся систему, которую он покидает предсказуемым образом. Такая трактовка заменяет подход, в котором традиционно в центре внимания оказывались отношения в диаде клиент-психотерапевт, мотивация и т.д. (пункты пятый и шестой). В соответствии с этими пунктами, клиника должна принимать как можно большее число клиентов, придавать особое значение клиентским оценкам результатов психотерапии (с учетом их социальных последствий), избегать ограничений в используемой психотерапии (пункты семь и восемь). Теории не имеют никакого значения и теперь даже невозможны, о чем свидетельствуют проблемы, связанные с отбором, износом и результатами. Оказалось, что они не имеют эвристической ценности в том, что касается отбора клиентов, процесса или результатов (пункты девятый и десятый). Перефразируя Томаса Куна, можно сказать, что рост числа направлений психотерапии не приносит пользы, а вызывает путаницу (пункты одиннадцатый и двенадцатый).
Стиль работы, подготовка психотерапевтов и направления исследований должны определяться особенностями системы предоставления терапевтических услуг. Мы с полным основанием можем сказать, что любая психотерапия характеризуется тем, как она /организована/ (каковы, например, принятые в ней временные границы), а это, в свою очередь, лучше всего определяется действующей системой предоставления терапевтических услуг. Индивидуальные особенности отходят на задний план, уступая системе, объясняющей большую часть вариабельности и более поддающейся изменениям, чем характеристики отношений клиент-психотерапевт. Весь процесс сводится к "прохождению через систему" и к контролю "кривой износа". Результат определяется в основном удовлетворенностью клиента и его последующей социальной адаптацией. Сле- дует поощрять альтернативные краткосрочные виды психотерапии. Исследование потребительской системы в целом выявит лучшие виды психотерапии. Психотерапия станет демократичной, объективной, открытой, недогматичной, более доступной исследованиям и в большей степени пригодной для решения проблем физического здоровья и медицины.
Биография
Э. Лэйкин Филлипс является профессором психологии в отставке Университета Джорджа Вашингтона. Степень доктора философии он получил в 1949 г. Филлипс является членом Американской психологической ассоциации и Американской ассоциации поведенческой психотерапии. Он является автором 17 книг и около 200 статей. Филлипс основал Школу современного образования и является ее исполнительным директором. В школе осуществляются программы изменения поведения, и предназначена она для детей с различными недостатками.Литература
Bloom В. L. (1981). Focused single-session therapy: Initial development and evaluation. In S. H. Budman (Ed.), /Forms/ of /brief therapy./ New York: Guilford.
Garfield, S. L., & Bergin, A. E. (Eds.). (1971). /Handbook of psychotherapy and behavior change./ New York: Wiley.
Garfield, S. L., & Bergin, A. E. (Eds.). (1978). /Handbook of psychotherapy and behavior change: An empirical analysis/ (2nd ed.). New York: Wiley.
Garfield, S. L., & Bergin, A. E. (Eds.), (1986). /Handbook of psychotherapy and behavior change/ (3rd ed.). New York: Wiley.Koss M. P., & Butcher, J. N. (1986). Research on brief psychotherapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), /Handbook of psychotherapy and behavior change/ (3rd ed.). New York: Wiley.
Luborsky, L., Singer, В., & Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapy. /Archives of General Psychiatry, 32,/ 995—1008.Parad, L. G. (1971). Short-term treatment: An overview of historical trends, issues, and potentials. /Smith College Studies in Social Work, 41,/ 119—146.
Parloff, M. В. (1980). Psychotherapy and research: An anaclitic depression. /Psychiatry, 43,/ 279-273.
Phillips, E. L. (1985). /Psychotherapy revised: New frontiers in research and practice. /Hillsdale, NJ: Eribaum.
Shapiro, D. A., & Shapiro, D. (1983). Comparative therapy outcome research:Methodological implications of meta-analysis. /Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51,/ 42-53.
Smith, M. L., Glass, G. V., & Miller, T. 1. (1980). /The benefits of psychotherapy./ Baltimore: Johns Hopkins University Press.
Strupp, H. H., & Hadley, S. W. (1978). Specific vs. nonspecific factors in psychotherapy: A controlled study of outcome. /Archives of General Psychiatry, 36,/ 1125— 2236.
Veroff, J., Kulka, R. A., & Douvan, E. (1981). /Mental health in America./ New York: Basic Books.Биологическая обратная связь и аргументы в пользу чисто
эмпирической валидизации
*/Джон Дж. Фереди/*Определение
Психотерапия является психологической процедурой, цель которой — улучшение функционирования клиента. Эта процедура может включать и непсихологические аспекты, но основной ее компонент психологический. Процедура, имеющая научную основу, должна включать набор операций, поддающихся объяснению, которые можно воспроизвести. Кроме того, необходимо иметь доказательства того, что улучшение состояния клиента вызывается именно этой процедурой, а не какими-то другими
неспецифическими факторами (например, эффектом плацебо). Так, в случае терапии с использованием метода биологической обратной связи необходимо доказать, что польза, приносимая терапией, хотя бы в какой-то мере связана с предоставлением клиенту информации, основанной на
биологической обратной связи. С другой стороны, нельзя требовать, чтобы /механизм/ улучшения состояния был какого-то определенного типа (например, когнитивная переработка, произвольность, выработка условных рефлексов или самоактуализация).Краткая характеристика
Теоретическая предпосылка, лежащая в основе моего подхода, такова: все виды терапии (психологические, физиологические или являющиеся сочетанием взаимодействующих психологических и физиологических элементов) должны оцениваться с использовани- ем так называемой логики специфического эффекта. Примером подобной логики могут служить методы, используемые в фармакологии для оценки специфических эффектов лекарственных средств и позволяющие проводить различие между эффектом плацебо и специфическими последствиями применения лекарств.
Важно подчеркнуть, что различие между эффектом плацебо и специфическим эффектом бывает не абсолютным, а скорее /относительным/ к тому, что оценивается. В фармакологии оцениваются фармакологические последствия и, следовательно, психологические последствия применения того или иного медикаментозного средства будут здесь эффектом плацебо, хотя эти психологические последствия столь же реальны, в равной мере заслуживают изучения в других обстоятельствах и в отдельных случаях могут даже превосходить по эффективности медикаментозные средства.
Подобным же образом, при оценке биологической обратной связи нас интересует увеличение контроля непроизвольных функций, достигаемое с помощью информации, передаваемой клиенту при использовании аппаратуры, основанной на принципе обратной связи. Другие факторы — такие как информация, получаемая с помощью прямой связи, техники релаксации и раппорт между психотерапевтом и клиентом — могут оказывать очень сильное воздействие, но если мы оцениваем обратную связь, то они играют роль плацебо.
Отличительной особенностью технологии, основанной на научных положениях, является то, что она опирается в первую очередь на специфические эффекты, а не эффекты плацебо и что ее эффективность оценивается по первым, а не вторым (хрупким и культурально обусловленным) результатам. В случае биологической обратной связи альтернативный подход
характеризуется отказом от сколько-нибудь точного определения понятия "обратная связь" и использованием эффектов плацебо при оценке результатов лечения методом биологической обратной связи. Примерами намеренного использования такой ненаучной логики могут служить терапевтические подходы без обратной связи, но с использованием лучшей из альтернатив, и даже подходы с двумерными контрольными состояниями. Следует подчеркнуть, что подходы, где осуществляется такой
псевдоконтроль, применяются не только клиницистами, но и большинством ученых-исследователей, которые, изучая другие феномены, используют значительно более изощренные методологии контроля. Даже в литературе, посвященной фундаментальным исследованиям, число публикаций, свидетельствующих об улучшении понимания феномена обратной связи, крайне незначительно. Важно, однако, понять, что /клиническая/ оценка биологической обратной связи может быть осуществлена только в клинике. В условиях лаборатории можно лишь выдвигать гипотезы, касающиеся клинических методов, а затем их следует подвергнуть проверке с использованием научных методов.
Неудачи при использования научного подхода применительно к технологии биологической обратной связи свидетельствуют о том, что бихевиоральная медицина в настоящее время не способна определить, работает
биологическая обратная связь той или иной системы или нет. Более того, даже в тех случаях, когда биологическая обратная связь дает, как представляется, заметные результаты (например, при лечении мышечной дисфункции), невозможно выяснить, в какой степени успех связан с использованием /альтернативных/ методов лечения, в которых применяется биологическая обратная связь. Это серьезная проблема, потому что биологическая обратная связь отнюдь не является процедурой, которую можно проводить по определенному шаблону, ведь следует учитывать такие аспекты, как густота обратной связи, сенсорные модальности (слуховая или визуальная) и т.д. С другой стороны, многие клиницисты полагают, что научно обоснованный контроль, подобный тому, который осуществляется в фармакологии, где используется "двойной слепой метод" и учитываются специфические эффекты (контроль "ложной" обратной связи), неосуществим. Существует, однако, возможность облегчить контроль за специфическими эффектами при помощи процедур, которые являются практичными и в то же время позволяют клиническому сообществу оценить терапию путем биологической обратной связи с позиций науки.Критические замечания
Существует точка зрения, что контроль за биологической обратной связью с учетом специфических эффектов неосуществим. Кроме того, клиницисты критикуют метод биологической обратной связи, считая его неэтичным, поскольку на его основе некоторым клиентам отказывают в терапии. Но эти критики игнорируют тот факт, что сравнение ситуаций с применением данного контроля и без него можно проводить для одного и того же испытуемого, так что этические проблемы, возникающие в случае ориентации на специфические эффекты, при условии освоения метода биологической обратной связи нельзя считать сколько-нибудь серьезными. С другой стороны, я хотел бы отметить, что для тех групп профессионалов, которые хотели бы представить используемые ими технологии как основанные на научных принципах, этически важно использовать научные методы оценки.Что касается осуществимости, то недавно мы провели обсуждение возможностей использования данного метода в пяти конкретных, важных для клиники областях (регуляция /а/-воли, снижение пульса, контроль за мышечной системой, контроль головной боли и лечение близорукости с помощью аккомодационной обратной связи), где исследования, посвященные оценке специфических эффектов, осуществлялись или планировались так, чтобы оценка лечения основывалась на фактах, а не на субъективных мнениях (Furedy, Shulhan & Levy, 1989).
Когда я выступаю за устранение факторов плацебо при оценке той или иной терапии, я имею в виду их устранение в аспекте контроля за
экспериментом. Так, при фармакологических контрольных испытаниях лекарственных препаратов с помощью вдвойне слепой процедуры устраняется /дифференциальный/ эффект плацебо, а не сам фактор плацебо. Утверждение, что факторы, не имеющие отношения к биологической обратной связи, такие, например, как энтузиазм, должны быть полностью исключены из обратной связи, — не является моей позицией, это скорее пародия на нее. Такая пародия абсолютно абсурдна. Я целиком и полностью за то, чтобы психотерапевт проявлял энтузиазм, но необходимы доказательства того, что благотворный эффект биологической обратной связи объясняется не только энтузиазмом, который в равной мере должен проявляться как при использовании биологической обратной связи (в условиях эксперимента), так и без ее применения (в контрольной группе, контрольном контингенте), что, очевидно, требует использования вдвойне слепой процедуры.Другое важное различие существует между психотерапией, осуществляемой отдельными специалистами (и представляющей собой искусство, где с успехом может использоваться все, что психотерапевт считает полезным), и /оценкой/ того или иного вида психотерапии сообществом клиницистов (которая должна быть научной). Только используя научные методы оценки, мы можем продолжать совершенствовать различные направления психотерапии с учетом особенностей как этих направлений психотерапии (продолжительности, интенсивности и т.д.), так и популяции клиентов (определяя, каким клиентам этот вид психотерапии подойдет больше всего).
В краткосрочной перспективе может оказаться целесообразным использование факторов плацебо, таких, например, как энтузиазм. Возможно даже, что голоса малочисленных и не пользующихся признанием сторонников строго научного подхода потонут в хоре голосов энтузиастов из числа представителей нашей профессии. Но в долгосрочной перспективе подход, строящийся на энтузиазме, антипродуктивен для психотерапии как профессии. На то есть две причины. Во-первых, среди адептов этого подхода шарлатаны превосходят числом настоящих психотерапевтов; во-вторых, искусством демагогии шарлатаны владеют лучше
квалифицированных психотерапевтов.Биография
Джон Дж. Фереди является профессором психологии в университете Торонто (Канада). Степень доктора психологии он получил в 1966 г. в Сиднейском университете (Австралия). Фереди— лауреат многочисленных премий, в том числе премии за выдающиеся исследования, присуждаемой Североамериканским обществом имени И.П. Павлова. Он выступал с лекциями в Австралии, Венгрии, Израиле, Японии, Норвегии, Великобритании, США, Германии, Швеции и Швейцарии. Входит в редакционные советы трех журналов и является консультантом еще двадцати пяти других. Фереди написал около 300 статей и обзоров, посвященных психофизиологии, формированию условных рефлексов, мотивации и философии науки. В последнее время он написал несколько теоретических статей, посвященных применению психофизиологии в двух областях: первая из них — биологическая обратная связь, вторая — детекторы лжи.Литература
Furedy, J.J. (1980). Conditioning of phasic but large-magnitude heart-rate decelerations in humans: Methods and applications. In /Biofeedback and Meditation: Proceedings of the Biofeedback Research Society Meetings, 1977 (in/ Japanese), /K./ Ishakawa (Ed.), Seishin Shobo, Japan.Furedy, J.J. (1983). Attaining autonomic calming through behavioral control. A response-learning approach. In A. Krakowski and C. Kimball (Eds.), /Psychosomatic medicine: theoretical, clinical, and
transcultural aspects/ (pp. 765—772). New York: Plenum.
Furedy, J.J. (1987a). On some research-community contributions to the myth and symbol of biofeedback. /International Journal of
Psychophysiology, 4,/ 293—297.
Furedy, J. J. (1987b). Specific versus placebo effects in biofeedback training: A critical lay perspective. /Biofeedback and Self-Regulation, 12,/ 169—182.
Furedy, J. J., & Riley, D. M. (1981). Review of A. J. Yates, /Biofeedback and the modification of behavior. Biological Psychology, 14,/ 149—152.
Furedy, J. J., & Riley, D. M. (1982). Classical and operant conditioning in the enhancement of biofeedback: Specifics and speculations. L. White and B. Tursky (Eds.), /Clinical biofeedback: efficacy and mechanisms./ New York: Guilford. Invited paper for closed-sessions research symposium on Clinical Biofeedback-Efficacy and Mechanisms, State University of New York at Stony Brook, May 1980.
Furedy, J. J., & Scher, H. (1985). On the decline of audience participation at SPR: The unexamined session is not worth attending. /Psychophysiology, 22,/ 369.
Furedy, J. J; & Shulhan, D (1987). Specific versus placebo effects in biofeedback: Some brief back-to-basics considerations. /Biofeedback and Self-Regulation, 12,/ 211—215.
Riley, D. M., & Furedy, J. J (1982). A reply to Mulholland. In L. White and B. Tursky (Eds.), /Clinical biofeedback: Efficacy and mechanisms./ New York: Guilford.
Riley, D. M., & Furedy, J. J (1982). The theoretical and practical of making distinctions in psychophysiology. Paper presented at the International Organization of Psychophysiology meeting, Montreal.Furedy J J., Shulhan,* *D., & Levy, B. (1989). The. specific-effects logic of evaluation: Some examples analyzed. /Medical//
//Psychotherapy//, 2,/ 103—113.Экспериментальный клинический подход
*/Пол М.Г. Эммелькамп/*Определение
Психотерапия представляет собой применение получивших научную оценку процедур, направленных на то, чтобы позволить людям избавиться от дезадаптивных форм поведения, эмоций и самих когнитивных схем.
Краткая характеристика
Я твердо убежден в том, что успешной психотерапия может быть в том случае, если ее осуществлять, не замыкаясь в узких рамках какой-то одной теории. Я считаю, что психотерапия должна ос-новываться на данных, полученных опытным путем при работе в клинике с реальными клиентами. В ней не должно быть места ортодоксальности и слепой вере. Существуют сотни направлений психотерапии, но лишь немногие из них располагают серьезными эмпирическими доказательствами справедливости своих утверждений. Первое место в их ряду, бесспорно, принадлежит поведенческой, или бихевиоральной, психотерапии.Характерной чертой поведенческой психотерапии является ее приверженность научным методам при оценке полученных результатов. И если на заре существования поведенческой психотерапии ее называли "применением на практике установленных законов научения", то позже понимание поведенческой психотерапии расширилось. Утверждение, что принятые в поведенческой психотерапии методы основываются исключительно на парадигмах научения, в настоящее время уже не кажется обоснованным. Приводимые в литературе результаты исследований не подтверждают данное утверждение, скорее, они свидетельствуют, что важная роль принадлежит и другим факторам, таким, например, как когнитивные процессы.
В настоящее время можно выделить по крайней мере четыре школы поведенческой психотерапии. Во-первых, некоторые психотерапевты все еще считают поведенческую психотерапию применением на практике "теории научения" (Айзенк). Вторую группу составляют те, кто в своей работе опирается главным образом на концепции "опосредования" (Бандура). В третью группу входят технические эклектики или поведенческие терапевты мультимодельной ориентации. Они используют любую "работающую" технику (Лазарус). И, наконец, существует категория психотерапевтов (к их числу относится и автор), которые рассматривают поведенческую психотерапию как экспериментально-клинический процесс. Эти психотерапевты не являются приверженцами какой-то одной теории, а подчеркивают необходимость проверки теорий и оценки результатов психотерапии в работе с реальными клиентами. Таким образом, для поведенческого подхода характерен интерес к методологии, а не к той или иной теоретической ориентации. Это не означает, что сторонники экспериментально-клинического подхода игнорируют, скажем, теории научения или когнитивные теории. Однако они полагают, что претензии этих теорий на статус объясняющих развитие личности и механизмы лечения подлежат эмпи- рической проверке в работе с клиентами и не могут считаться не требующими доказательств.
Как я уже указывал в своем определении, психотерапия не должна ограничиваться каким-то одним подходом (например, поведенческим). Исследования показали, что при использовании одних лишь когнитивных методов в лечении лиц, страдающих агорафобией, шансы на успех бывают незначительными, в то время как в случаях навязчивых состояний, социальных фобий и депрессий клиенты дают благоприятную реакцию, когда в работе с ними применяются и когнитивные, и поведенческие методы.В заключение я хотел бы рассказать о моей системе ценностей. Я не верю, что возможна такая поведенческая технология, в рамках которой психотерапевт выступает в роли наделенного сверхчеловеческими возможностями техника, едва ли не автоматически изменяющего поведение, образ мышления и настроение своих клиентов. Как я уже подчеркивал, роль клиента заключается в том, чтобы сотрудничать с психотерапевтом при использовании технических приемов, но клиент не должен становиться лишь объектом применения этих приемов. Самые мощные технические приемы окажутся бесполезными, если клиент будет лишен мотивации и не готов к сотрудничеству с психотерапевтом.
Критические замечания
1. /Замечание./ Если мы выходим в психотерапии за рамки какой-либо определенной теоретической концепции, то в результате окажется, что при работе с клиентом используется метод проб и ошибок.
/Ответ./ В основе используемых психотерапевтических подходов могут лежать различные теоретические источники, но важно установить, как эти подходы "работают" в специфических, строго определенных клинических популяциях.
2. /Замечание./ Такие исследования — дорогостоящее занятие. А если принять во внимание многочисленность форм психотерапии, существующих сегодня, то их исследование представляется нерешимой задачей./Ответ./ Совершенно очевидно, что попытка дать оценку всем существующим сегодня видам психотерапии, неосуществима. Но я полагаю, что в подобной оценке нет необходимости. В настоящее время лишь немногие
психотерапевтические подходы достаточ- но объективированы, чтобы оправдывать более тщательную оценку. Эти немногие частично валидизированные подходы, которые, похоже, являются наиболее эффективными, следует подвергнуть более тщательной оценке. Кроме того, должны быть начаты предварительные исследования подходов, представляющихся эффективными, но пока не валидизированных. Странно, что общество требует тщательной проверки лекарственных средств до их появления на рынке, но не применяет те же самые стандарты в отношении средств психотерапии.
3. /Замечание./ Многие, если не большинство проблем, возникающих в психотерапии, не могут быть решены на основе специфических результатов лабораторных исследований.
/Ответ./ В этом заявлении есть доля истины. Действительно, лабораторные исследования, проведенные не на клинических испытуемых, часто ничего не дают для работы с настоящими клиентами. Лица, испытывающие лишь небольшой дистресс, чутко реагируют на экспериментальный запрос, и в силу этого результаты проведенных исследований вряд ли можно с полным на то основанием считать релевантными и для настоящей клинической популяции. Сказанное не означает, что исследования, проводимые для выявления эффективности того или иного подхода, не имеют смысла. Но проводить такие исследования следует на клинической популяции, где уровень дистресса достаточно высок.
4. /Замечание./ Возникает тенденция превращения психотерапевта в своего рода техника, механически применяющего различные процедуры и не использующего индивидуальный подход.
/Ответ./ Наивно так думать, если вы знакомы с реальной ситуацией в психотерапии. Исследования могут дать сведения о том, какие процедуры или сочетания процедур лучше всего использовать в определенных случаях, но исследованиями в области психотерапии установлено, что такие процедуры окажутся успешными скорее всего тогда, когда будут применяться в атмосфере отношений доверия и понимания между психотерапевтом и клиентом. Таким образом, психотерапевтические техники, какими бы они ни были для данного индивида, должны применяться в контексте
психотерапевтических отношений.
5. /Замечание./ Экспериментально-клинический подход в психотерапии представляет собой не что иное, как эклектизм.
/Ответ./ Это совершенно неверно. Допустим, имеются два
психотерапевта-эклектика. Этот факт вовсе не означает, что оба они будут делать свою психотерапевтическую работу примерно одина- ково. Работы Гарфилда (1988) и Лазаруса (1988) показали, что среди психотерапевтов-эклектиков существуют различные мнения относительно методов или процедур, которые дают самые лучшие результаты при работе с тем или иным клиентом. В противоположность этому, в рамках
экспериментально-клинического подхода различные психотерапевты будут применять одни и те же процедуры, поскольку их выбор определяется результатами исследований, а не интуицией того или иного клинициста или его личными предпочтениями.Биография
Пол Эммелькамп является профессором клинической психологии и психотерапии. Он руководит факультетом клинической психологии в Гронингенском университете (Нидерланды). Степень доктора он получил в 1975 г. в Утрехтском университете (Нидерланды). Эммелькамп является членом редакционных советов журналов, а в прошлом был президентом Европейской ассоциации поведенческой психотерапии. Эммелькамп автор и редактор десяти книг, а также многочисленных статей и глав в книгах. В круг его интересов входят исследования тревожности, депрессия, дистресс в условиях супружеской жизни, стили воспитания детей, используемые родителями, и психопатология, а также неудачи поведенческой психотерапии.
Литература
Emmelkamp, Р. (1986). Behavior therapy with adults. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), /Handbook of psychotherapy and behavior change./ New York: Wiley.
Garfield, S. L. (1988). Towards a scientifically oriented eclecticism. In P. M. G. Emmelkamp, W. T. A. M. Everaerd, F. Kraaimaat, and M. van Son (Eds.), /Annual series of European research in behaviuor therapy: Vol. 3. Advances in theory and research in behaviour therapy./ Amsterdam, the Netherlands: Swets.
Garfield, S. L., & Bergin, A. E. (1986). Introduction and historical overview. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), /Handbook of psychotherapy and behavior change. /New York: Wiley.
Lazarus, A. A. (1988). Eclecticism in behavior therapy. In P. M. G. Emmelkamp, W. T. A. M, Everaerd, F. Kraaimaat, and M. van Son (Eds.), /Annual series of European research in behaviour therapy: Vol. 3. Advances in theory and research in behaviour therapy./ Amsterdam, the Netherlands: Swets.2. ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
Скрытое обусловливание
*/Джозеф Р. Котела, Альберт Дж. Кирни/*Определение
Психотерапия представляет собой процесс оказания помощи индивиду в его усилиях, направленных на то, чтобы научиться новым схемам поведения, дающим возможность более эффективно функционировать в данной культуре. Эти изменения в схемах поведения происходят в результате процесса научения и не ограничиваются только внешними формами поведения, но включают также скрытое и физиологическое поведение.Краткая характеристика
Поведение индивида постоянно подвергается изменениям в результате взаимодействия с физическим и социальным окружением. Эти изменения происходят в соответствии с принципами научения. Психотерапевт, проводящий поведенческую психотерапию, планирует (с ведома и согласия клиента) осуществление систематических и эффективных действий, направленных на то, чтобы помочь клиенту изменить поведение так, как он того желает.
Можно сказать, что поведение клиента, на которое оказывается воздействие, имеет три уровня: (1) открытое поведение, например, ходьба, речь или нанесение ударов по мячу в гольфе; (2) скрытое физиологическое поведение, например, деятельность внутренних органов; (3) скрытое психологическое поведение, например, мысли, образы и чувства. Эти классы поведения в функциональном отношении эквивалентны, взаимодействуют друг с другом и могут оказывать друг на друга влияние. Процесс, посредством которого на эти виды поведения оказывается воздействие или осуществляется их изменение, является научением. Следовательно, психотерапевт играет преимущественно роль учителя. А эта роль предусматривает оценку того, чему клиент уже научился, и того, чему он должен научиться на следующем этапе; планирование наиболее полезных и эффективных способов оказания помощи клиенту по овладению новыми умениями; осуществление психотерапевтической инструктивной программы; оценку результатов научения и эффективности программы.
Общая цель психотерапии должна заключаться в том, чтобы помочь клиенту выработать процедуры самоконтроля, полезные в решении проблем и тем самым уменьшающие его зависимость от психотерапевта и повышающие его компетентность, самостоятельность, уровень навыков самоконтроля и веру в себя. Вторая общая цель должна заключаться в оказании помощи клиенту в повышении общего уровня подкрепления в его жизни (Cautela, 1984).В процессе поведенческой психотерапии часто используются
психотерапевтические интервенции, основанные на воображении. К их числу относится скрытое формирование условных рефлексов, систематическая десенситизация (Вольпе) и имплозивная психотерапия (Стэмпфл и Ливайс). Эти интервенции основываются на принципах научения (таких, как оперантное обусловливание, торможение, угасание и моделирование). Научение, осуществляемое на скрытом психологическом уровне, оказывает влияние также на поведение на открытом уровне и на скрытом
физиологическом уровне.
Изменения скрытого психологического поведения клиента могут
осуществляться не только потому, что они необходимы сами по себе, но и потому, что они оказывают влияние на открытое поведение и скрытое физиологическое поведение. Подобно тому, как стихийно, незапланированно, без руководства, постоянно происходит научение на открытом уровне, оказывая влияние на другие классы поведения, имеет место и научение на скрытом физиологическом и скрытом психологическом уровнях. Этот процесс был назван недирективным скрытым обусловливанием (Котела и Карни). Систематическое, запланированное переживание скрытых событий, инициатором которого выступает или сам клиент, или психотерапевт, получило название скрытого обусловливания. На базе модели скрытого обусловливания было разработано несколько процедур скрытого обусловливания, основанных на их открытых оперативных спутниках. Речь идет о скрытом положительном подкреплении, скрытом отрицательном подкреплении, скрытой сенситизации, скрытом угасании, скрытой реакции и скрытом моделировании.
Детальное описание методов и процедур, находящих применение как в рассматриваемом здесь подходе (скрытое обусловливание), так и в поведенческой психотерапии вообще, приводится в работах авторов, опубликованных в 1986 и 1990 гг.Критические замечания
Критические замечания, касающиеся скрытого обусловливания, можно разделить на две группы. В первую входят замечания, имеющие отношение ко всей поведенческой психотерапии, ко второй же относятся замечания, касающиеся именно скрытого обусловливания. Критические замечания первой группы сводятся к утверждениям, что поведенческая психотерапия "не работает"; что с ее помощью устраняются лишь симптомы, а подлинные проблемы остаются нерешенными; что она не более эффективна, чем другие, более традиционные подходы. Другие критики признают, что поведенческая психотерапия "работает", но возможности ее применения офаничиваются узким кругом проблем. На подобную критику уже отвечали другие авторы, в частности, Вольпе.
Подход, заключающийся в скрытом обусловливании, подвергается в последние годы критике преимущественно со стороны представителей когнитивной психотерапии. Причем эта критика имеет много общего с той критикой, которой подвергают поведенческую психотерапию в целом: скрытое обусловливание "не работает"; оно, возможно, и "работает", но дает не больший эффект, чем когнитивная психотерапия; оно "работает", но лишь в силу того, что основывается на когнитивных принципах, а не на принципах научения. Поэтому применение его на основе принципов научения отнюдь не делает подход более эффективным.
В связи с приведенными критическими замечаниями было проведено несколько исследований. Котела и Кирни (1968) проверили обоснованность такой критики. Тщательная проверка выявила две основные ошибки. Во-первых, подход, который исследователи называли скрытым обусловливанием, вовсе им не являлся в силу допущенных исследователями методологических ошибок: процедуры, осуществлявшиеся исследователями, не строились на основе принципов теории научения. Во-вторых, результаты данных исследований трактовались не объективно, а так, чтобы соответствовать установкам тех, кто их проводил. В целом исследования показывают: когда скрытое обусловливание проводится правильно, то результаты почти всегда оказываются столь же эффективными, как в других подходах, а часто и более эффективными.
Большим достоинством скрытого обусловливания является то, что оно проводится в соответствии с принципами оперантного обусловливания, имеющими серьезные эмпирические обоснования. А это позволяет установить критерии его правильного проведения, сформулировать идеи его новых приложений и построить схемы исследований.
Вторым достоинством является использование представлений, мысленных образов. Это, разумеется, открывает перед клиентами возможность осуществлять самое разное, почти неограниченное в своем многообразии поведение и испытывать различные его последствия на скрытом уровне. Поэтому возможности применения нашего подхода в клинике не бывают ограничены такими факторами, как наличие соответствующих условий или физические возможности клиента. Клиентов со слабым навыком создания зрительных образов обычно можно научить более эффективным навыкам или использованию других сенсорных модальностей (например, слуховых образов).Третье достоинство процедур скрытого обусловливания заключается в возможности их использования для самоконтроля. Научить клиентов применять многие из этих процедур самостоятельно вполне возможно, что ускоряет улучшение их состояния, позволяет им достичь большей независимости от психотерапевта и почувствовать, что они сами управляют своей судьбой.
Биографии
Джозеф Котела — директор Института поведенческой психотерапии в Садбери, штат Массачусеттс. Степень доктора он получил в 1954 г. в Бостонском университете. Котела — автор семи книг и свыше девяноста статей о поведенческой психотерапии. Он профессор психологии и директор Программы модификации поведения в Бостонском колледже. Котела был инициатором исследований в области скрытого формирования условных рефлексов. Этот подход перебрасывает мостик между прикладным анализом поведения и когнитивной психотерапией. И если многие сторонники традиционного поведенческо-аналитического подхода не желают иметь дело с сугубо внутренними элементами личности, а большинство когнитивных психотерапевтов не склонны использовать в таких случаях принципы поведенческой психотерапии, метод скрытого формирования условных рефлексов позволяет успешно расширить сферу действия законов научения, включив в нее и сугубо внутренние элементы личности".Альберт Кирни занимается частной практикой в Институте поведенческой психотерапии в Садбери и в Ньютоне, штат Массачусеттс. Он работает также психологом в школах города Мэйнарда, штат Массачусеттс. Степень доктора он получил в 1976 г. в Бостонском колледже.
В прошлом Кирни был президентом Общества анализа поведения и поведенческой психотерапии Новой Англии. Он является соавтором одной из книг по скрытому формированию условных рефлексов. Сейчас работает над второй книгой. Профессиональные интересы Кирни охватывают использование принципов бихевиоризма в клинической практике, воспитании и психологии спорта.Литература
Cautela, J. R. (1984). General level of reinforcement. /Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 15,/ 109—114.
Cautela,* *J. R., & Keamey, A.J. (1986). /The covert conditioning handbook./ New York:
Springer.
Cautela, J. R., & Kearney, A.J. (1990). Overview of behavioral treatment. In M.E.Thase, B. A. Edelstein, and M. Hersen (Eds.), /Handbook of outpatient treatment of adults./ New York: Plenum.
Наш
сайт является помещением библиотеки. На основании Федерального
закона Российской федерации
"Об авторском и смежных правах" (в ред. Федеральных законов от 19.07.1995
N 110-ФЗ, от 20.07.2004
N 72-ФЗ) копирование, сохранение на жестком диске или иной способ сохранения
произведений
размещенных на данной библиотеке категорически запрешен.
Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях.
 |
Copyright © 2000 - 2011 г. UniversalInternetLibrary.ru
